2型糖尿病肾病相关危险因素分析

李新杰 王金海 周玉森 王长江

2型糖尿病肾病相关危险因素分析

李新杰 王金海 周玉森 王长江

目的探讨2型糖尿病患者糖尿病肾病(DN)相关危险因素。方法对258例2型糖尿病患者根据尿微量白蛋白/肌酐值(ACR)分为3组，分别是正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组，同时对3组采集的数据进行统计分析。结果大量白蛋白尿组和微量白蛋白尿组的糖尿病病程、糖化血红蛋白(HBA1C)、血尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(CRP)高于正常白蛋白尿组，差异有统计学意义(P<0.05)；logisitic回归分析中糖尿病病程和糖化血红蛋白被纳入回归方程，是糖尿病肾病的独立危险因素。结论2型糖尿病病程长、血糖控制欠佳是糖尿病肾病发生发展的关键因素。血尿酸、同型半胱氨酸及C反应蛋白与糖尿病肾病具有相关性。

2型糖尿病；糖尿病肾病；危险因素

随着糖尿病患病率的不断升高以及糖尿病并发症的早期检测手段的不断完善，糖尿病肾病(diabetic nephropathy ,DN)发病率逐年增加[1]。DN为终末期肾衰竭的重要原因，欧美国家DN是终末期肾病第1位原因，在我国为第2位原因，仅次于各种肾小球肾炎。DN严重影响人们的生活质量。因此，通过对DN危险因素进行干预，延缓DN进展，以至达到更好的预后。本研究对本院258例2型糖尿病患者进行相关因素分析，采用尿微量白蛋白/肌酐值(albumin to creatinine ratio，ACR)[2]作为DN分组的依据，对其在不同水平上进行相关危险因素分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取亳州市人民医院内分泌科2013年6月至2014年6月住院的258例2型糖尿病患者为研究对象，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并且排除了糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等糖尿病急症，以及尿路结石、泌尿系统感染、肾小球肾炎等各种原发性肾病及其他相关继发性肾病。

1.2 分组 根据ACR分3组：正常白蛋白尿组(ACR<30 mg/g)78例，微量白蛋白尿组(30 mg/g≤ACR<300 mg/g)91例，大量白蛋白尿组(ACR≥300 mg/g)89例。

1.3 观察指标 记录研究对象的年龄、性别、糖尿病病程，并测量其身高、体质量、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，计算体质量指数(BMI)，空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血清肌酐(Scr)、血清尿素(BUN)、血尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。

2 结果

2.1 各组间一般资料的比较 3组间在性别构成、年龄、SBP、DBP等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

2.2 各组间生化指标的比较 3组ACR差异有统计学意义(P<0.05)；大量白蛋白尿组和微量白蛋白尿组病程、HbA1c、UA、Hcy、CRP均高于正常白蛋白尿组，差异有统计学意义(P<0.05)；大量白蛋白尿组BUN、Scr明显高于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2型糖尿病患者各组间指标比较

注：与正常白蛋白尿组比较，*P<0.05；与微量白蛋白尿组比较，#P<0.05。

2.3 DN单因素相关分析 以ACR为因变量，对DN相关指标做单因素相关分析，结果显示病程、HbA1c、Hcy与ACR呈正相关，r值分别为0.215、0.124、0.188，P<0.05；BUN、Scr、CRP与ACR呈正相关，r值分别为0.311、0.412、0.617，P<0.05。详见表2。

表2 DN危险因素的单因素分析

2.4 DN危险因素的logisitic回归分析 设定有无微量白蛋白尿(有为1，无为0)为应变量，对所有搜集的可能DN危险因素为自变量，进行logisitic逐步回归分析。其中病程、HbA1c被纳入回归方程，OR值分别为1.914、1.763，95%可信区间分别为1.819～2.217，1.515～1.931，P均<0.05。详见表3。

表3 DN危险因素的logisitic回归分析

3 讨论

糖尿病肾病(DN)是以糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化伴尿蛋白含量异常的全身性微血管病变，是2型糖尿病主要的慢性微血管并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。其发病机制十分复杂，目前仍不明确[3]。本研究通过对影响糖尿病肾病发展的多个因素进行分析，筛选出危险因素。结果显示，DN的发生发展与病程、HbA1c有密切相关；同时与UA、Hcy、CRP有相关性。

本研究显示，糖尿病病程在不同白蛋白尿组差异有统计学意义，提示糖尿病病程与DN关系密切，是DN的独立危险因素。随着病程延长，2型糖尿病逐渐出现大血管病变及微血管病变等慢性并发症。糖尿病病程达5年以上，即可出现微量白蛋白尿，大约10年进入大量白蛋白尿阶段即临床糖尿病肾病[4]。本研究结果显示，糖尿病病程超过9年出现尿微量白蛋白，病程约12年出现大量白蛋白尿。与既往研究数据相比有差异，考虑可能与近年人们对糖尿病及糖尿病并发症重视增加、早期干预从而延缓DN发生发展有关。

本研究显示，FBG 3组间差异无统计学意义，与ACR无明显相关性，而HbA1c与ACR高度相关，为DN的独立危险因素，可能与餐后血糖升高有关[5，6]，长期血糖良好控制对延缓糖尿病肾病起到有益作用。HbA1c是非酶糖化蛋白的产物，可反映测定前2～3个月内的平均血糖水平，其升高反应了近期高血糖水平。高血糖引起糖尿病慢性并发症的机制有氧化应激、血液黏稠度增加等学说已得到广泛认同[7,8]。高血糖增加肾脏血流量使肾小球滤过率增高，此外高血糖还通过球管反馈机制及前列腺素合成增加，肾小球内出现高灌注和高内压[9]。高血糖会使体内大分子物质核酸及蛋白质等非酶糖基化，最终形成蛋白质非酶糖基化终末产物(AGEs)，AGEs会改变肾小球基质膜的结构，使细胞外基质增多，最终产生肾小球硬化。美国糖尿病控制和并发症实验(DCCT)通过循证医学方法证实糖尿病患者严格控制血糖能显著减少糖尿病肾病的发生和延缓病程的进展。

本研究显示，CRP与DN密切相关，且随DN严重程度加重CRP逐渐升高，与既往研究[10]结果一致。CRP是由肝脏合成的急性期反应蛋白，是一个敏感的炎性指标，广泛参与炎症反应，能增加白细胞活性，促进白细胞黏附，增加血小板活性，促进炎症部位细胞碎片的清除和激活补体系统。DN患者血CRP水平较单纯2型糖尿病患者和正常人高，且CRP水平随尿白蛋白排泄率的增加而增加[11]，超敏CRP与糖尿病早期肾病密切相关[12，13]。以上研究提示，炎症参与了DN的发生、发展，且炎症程度与DN的不同阶段密切相关。考虑DN发病机制可能是氧化应激刺激血管内皮释放炎症因子，导致组织损伤；超敏CRP还可激活补体系统和凝血系统，致使凝血和纤溶系统平衡紊乱，导致DN的发生[14]。

本研究结果显示，Hcy与DN关系密切，随DN加重，Hcy水平明显升高。Hcy在血中通过二硫键与蛋白质结合，只有很少一部分游离同型半胱氨酸参与循环。糖尿病大血管病变和微血管病变与Hcy代谢异常导致的高同型半胱氨酸血症有关[15]，高水平Hcy可对内皮细胞及肾脏组织局部产生影响，使肾脏表达纤维酶原激活物抑制物增加，由于纤溶系统失衡、内皮损伤等因素促使肾小球硬化[16]。针对高Hcy血症，有应用叶酸治疗DN，使血肌酐降低的报道[17]。

本研究中，BMI、UA与ACR无相关性，与既往研究[18]有不同，考虑可能与样本量偏小有关，可扩大样本数量后再做进一步研究。

综上所述，2型糖尿病病程长、血糖控制欠佳是糖尿病肾病发病的关键因素。因此，早期发现糖尿病，长期稳定的血糖控制对预防糖尿病肾病的发生有重要意义，在此基础上注意对尿酸、同型半胱氨酸及炎症因子监测和控制，对控制糖尿病肾病进程可能有益。

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(2015-01-03收稿 2015-02-14修回)

Risk factors of type 2 diabetic nephropathy

LiXinjie，WangJinhai，ZhouYusen，etal

DepartmentofEndocrinology，BozhouCityPeople'sHospital，Bozhou236800，China

Objective To discuss diabetic nephropathy associated risk factors of type 2 diabetes mellitus patients. Methods According to ACR( albumin to creatinine ratio), 258 cases of patients with type 2 diabetes were divided into three groups, namely normal microalbuminuria group, microalbuminuria group, and macroalbuminuria group. At the same time the data from the three groups were analysed. Results Diabetes duration, glycosylated hemoglobin(HBA1C), uric acid (UA),homocysteine(Hcy),high-sensitivity C-reactive protein (CRP) in macroalbuminuria group and microalbuminuria group had significant differences compared with those in normal microalbuminuria group (P<0.05). Diabetes duration and HbA1c in logisitic regression analysis was incorporated into the regression equation, which were independent risk factors of diabetic nephropathy. Conclusion T2DM disease progression for a long time, poor glucose control is a key factor in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Uric acid, homocysteine and C-reactive protein are associated with diabetic nephropathy.

Type 2 diabetes; Diabetic nephropathy; Risk factors

236800 安徽省亳州市人民医院内分泌科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.021