甲状腺结节的诊断治疗

余飞

又到了一年一度的年终“体检季”。然而就是这看似普通的检查，给很多人带来了烦恼——报告中“甲状腺结节”五个大字宛如一个魔咒。“结节要紧吗？需要手术切除吗？会恶变吗？”一大堆问题萦绕在心头，让人不胜其烦。“结”后人生怎样安然度过？

大部分甲状腺结节都是良性

甲状腺结节在人群中发病率很高，但恶性结节所占的比例较低，仅占约5%。因此，查出甲状腺结节没必要恐慌，而且并非都要一切了之，需要警惕过度治疗。

要判断结节的良恶性，需要综合多方面因素。首先看病史和表现，如果童年接受过射线照射，家族中有人患有甲状腺癌，且结节迅速增大、质硬、固定，伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等症状，都要警惕结节可能为恶性。

关注超声报告的描述

一看到上面写有“甲状腺结节”，许多人都会心里一惊。而后面写着的“微钙化、粗大钙化、海绵状形态、低回声”等一长串医学名词，究竟意味着什么，更是令人摸不着头脑。

超声检查报告有一些关键词，可帮助患者简单了解结节是良性还是恶性。如果超声结果写明“高回声、粗大钙化（除甲状腺髓样癌以外）、结节周边有丰富血流信号（促甲状腺素正常情况下）、海绵状形态、结节后方彗星尾征”，则往往提示属于良性结节，无需惊慌。

如果有“微钙化、低回声、结节血供内部丰富且杂乱分布、边界不规则，周围不完整的晕、横截面前后径大于左右径”等字眼，意味着患有甲状腺癌的可能性比较大，需要做进一步检查。

细针微创穿刺定乾坤

有些怀疑甲状腺癌的患者没有经过严密的检查，便贸然进行手术，结果却为良性病变。这种情况在临床上并不少见。要判断结节是恶性还是良性，最可靠的检查方式是对结节进行细针穿刺，取少量组织做病理学检查。

病人一听说要进行穿刺，往往比较抗拒。其实，细针穿刺风险并不大，只有极少数患者出现局部肿痛或者出血、感染。现在临床上细针抽吸穿刺常用25号针头，操作安全简便，可以局麻或者不用麻醉。有些病人的结节是混合型的，或者位于甲状腺腺叶后部，则需要在超声引导下做穿刺。当患者有甲状腺恶性肿瘤的高危病史，或超声提示有可疑恶性的征象时，结节直径只要大于5毫米，也应该接受超声引导下的细针穿刺活检。甲状腺癌高危病史包括一级亲属患有甲状腺癌、儿童时期有外照射治疗史、儿童或青少年时期有辐射照射史、过去做甲状腺部分切除时查出甲状腺癌等。

不过，有四种情况是不用做穿刺活检的。一是经甲状腺核素显像证实为“热结节”，二是超声提示为纯囊性的结节。三是根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。四是结节直径小于一厘米，超声无恶性征象。

盲目手术反带来麻烦

恶性结节要尽快到外科进行手术切除，且手术后要终身服用甲状腺素进行抑制治疗。有些病人因为“恐癌”，盲目切除良性结节，结果反而出现甲状腺功能减退（即“甲减”）。

良性结节且甲状腺功能正常，只需要定期观察即可。但是，如果良性结节合并甲状腺功能亢进，表现为三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）指标升高，而促甲状腺素（TSH）降低，则需要进行药物或同位素131碘治疗。如结节手术后出现甲减，则需长期服用左旋甲状腺素（L-T4）进行替代治疗。

半年至一年随访勿忘

如果查出结节定性可疑，但病人又抗拒穿刺检查，则可定期（3～6个月）复查。确诊为良性的甲状腺结节，可以每隔半年到一年进行随访。良性结节患者要注意自我观察，一旦出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等不良迹象，要立即就医。

在复查过程中，有些检查无须做。经常有人拿着“甲状腺结节”的体检报告，要求做CT、磁共振和全身PET-CT确诊，其实它们在敏感性和特异性方面不比超声好。随访复查时甲状腺超声即可；甲状腺自身抗体和甲状腺球蛋白定量测定对结节病因判断可能有些帮助，但这两项检查对鉴别结节良恶性价值不大。