人膝骨关节炎治疗现状及方案研究

孙自力

[摘要] 人膝骨关节炎多发于老年人群体，降低了老年人的生活质量，影响了老年人的晚年生活。本文基于对人膝骨关节炎内涵的接受，通过中西对人膝骨关节炎研究现状和认识的分析，阐述了目前常见的针灸治疗、中药外治、药物治疗、外科治疗以及提出创新的治疗方法。力求通过对人膝骨关节炎治疗方法的研究，打造目前为止最为有效的人膝骨关节炎治疗方法，为提高人膝骨关节炎治愈做出贡献。

[关键词] 人膝骨关节炎；中医；西医；治疗现状；创新治疗

[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）15-0147-05

[Abstract] Knee osteoarthritis frequently-occurring disease and the elderly group， and reduces the quality of life for the elderly， affects the elderly people in later life. Based on the connotation of knee osteoarthritis， by Chinese and western understanding of knee osteoarthritis research present situation and the analysis， elaborated the common acupuncture， traditional Chinese medicine external treatment， drug therapy， surgical therapy， and put forward innovative treatments. By the study of knee osteoarthritis treatment method， makes the far the most effective treatment knee osteoarthritis， contribute to improve knee osteoarthritis to cure.

[Key words] Knee osteoarthritis；Traditional Chinese medicine；Western medicine；Treatment situations；Innovative treatment

人膝骨关节炎是膝关节面软骨发生结构絮乱或退变，并伴随着软骨剥脱、下骨质增生，造成膝骨关节畸形。在临床上，人膝骨关节炎表现为关节疼痛、压痛、肿胀、僵硬、畸形、不稳以及有摩擦感和活动受限。人膝骨关节炎多发生于中老年群体，降低了中老年人的生活质量，为中老年人带来严重的经济负担。

1 人膝骨关节炎概述

研究人膝骨关节首先要了解什么是骨关节炎。骨关节炎又叫退行性关节病，其临床表现形式主要为僵硬、慢性疼痛、伴有关节功能障碍和肿大，其发病机制复杂。人膝骨关节炎又称增生性关节炎，是骨关节炎中最为常见的临床表现形式。主要病理表现为关节软骨面反应性增生、膝部关节软骨变性和骨刺形成。该病主要发生于中老年人群。难忍的疼痛、行动的不便严重影响中老年人的精神面貌和生活质量。膝骨关节炎是西医通过生物解剖学原理命名而成，而在中医学范畴内并没有明确的膝骨关节炎的名称。中医学多以主要症状或主要病机等命名。古代文献指出中医将膝骨关节炎称为“膝痹”。骨关节炎多发病于中老年人群，据国内外调查显示，骨关节炎的总患病率约为15%，其中以75岁以上老年人群体发病率最高，约80%。40岁人群约10%，60岁以上则达50%。而骨关节炎最终致残率为53%。疾病除了带来痛苦，还带来巨大的费用支出，不但给家庭还给社会带来巨大的负担。以我国为例，中国人口老龄化问题严重，60岁以上人口己超过1亿，据统计表明其中患骨关节炎人数约占5000万。显然，骨关节炎疾病已经成为威胁人们生活质量甚至生命的几项重要疾病之一，其预防保健己成为重大的公共卫生学问题。

2中西医对人膝骨关节炎治疗认识

2.1中医对人膝骨关节炎治疗现状

中医理论认为，膝骨关节炎多因为肝肾不足、机体衰老、腠理不密、筋骨失荣、骨髓不充、卫外不固等原因以致风寒湿邪乘虚而袭，导致经络阻滞、血脉不通闭阻关节，使膝骨关节僵硬、活动疼痛、屈伸不利最终导致膝骨关节炎的病发。中医理论中没有明确的膝骨关节名称，主要以痹证范围研究。近年来中医学对骨性关节炎治疗取得了很多进展，主要表现在对病因病机的研究和中医内治方向上的研究。骨性关节炎在中医理论研究中最早出现在《内经》中，《内经》指出：“痹，闭也。风寒湿三气杂至，合而为痹也。”这句话充分体现了膝骨关节炎发病时行动受到限制，并行动伴随着疼痛等症状。莫少庸在其《内外合治结合辨证用药治疗膝关节骨性关节炎89例》中对膝骨关节炎进行研究，将其分为四种类型，即气阴两虚型、肝肾亏损型、寒凝瘀阻型和痰湿型等。针对膝骨关节炎施以柔阴通痹汤、加味二仙汤、加味补阳还五汤治疗和痰通痹汤等，总有效率为97.75%。宏树臣在《中医指针综合治疗膝关节骨性关节炎》中从膝骨关节炎疾病病变的特点入手，将该病分三期进行治疗，即初期、中期和晚期。在初期以通经活络、活血化瘀、祛风除湿为主，配合化瘀定痛汤的使用，化解病情。中期和晚期力求补益肝肾、养血荣筋为主，佐以温经通络，理气散结。曹向阳等在《壮筋活血汤治疗膝骨性关节炎152例》中从整体上对膝骨关节炎做了研究。以壮筋活血汤治疗为主时，滋补肝阴、柔筋利节为辅进行治疗；以壮骨蠲痹汤治疗膝骨关节炎时，多用甘润之品调补肝肾，标本兼治，缓解症状，效果明显。另外，由吕建国和郑清莲共同撰写的论文《补肾活血方剂治疗膝关节退行性骨关节炎165例》中，发现补肾活血法能够延缓软骨组织的退变，消除骨关节炎的胶原老化现象。因此，以补肾活血的方法治疗膝骨关节炎可以改善机体微循环，促进软骨细胞的基质合成，改善膝骨关节炎带来的病变。

2.2西医对人膝骨关节炎治疗的认识

西医对人膝骨关节炎治疗的认识可以通过对膝骨关节炎的病因病机入手进行研究。西医认为膝骨关节炎是在生物学因素和力学因素的共同作用下，软骨下骨和软骨基质之间合成和分解代谢失衡的结果。膝骨关节炎病理改变主要表现为七个方面，即软骨下骨质硬化、关节软骨退变、骨囊肿形成、关节囊纤维化、滑膜绒毛肥大、挛缩、关节内渗液、游离体的形成以及BouChard与Heberden结节形成等。西医主要从生物学和力学两个方面因素对病理改变的机制进行论述。

2.2.1力学因素 关节面有效负重面积减少或负重增加，关节软骨面上的应力增加，高应力使胶原纤维网架的物理和化学连接发生松弛，超微结构遭到破坏造成了胶原纤维疲劳性断裂。同时，关节单位面积内的骨小梁压力增高，软骨下骨小梁发生微细骨折而塌陷，软骨下骨质硬化，软骨的营养作用受到影响，导致软骨缺少滑液的润滑与营养而发生退变导致膝骨关节炎的发生。

力学环境异常分析膝骨关节炎可分为两类：即关节过度使用和关节面吻合不良。①关节过度使用包含关节软骨负荷过大和关节软骨长期磨损。前者主要由于膝关节长期屈曲负重和过度肥胖等因素，导致关节软骨压力增大，导致关节使用过度。后者主要出现在大运动量造成关节长期严重磨损的运动员中。②关节面吻合不良。关节面吻合不良分为两种，即关节力线或关节面形状改变导致的关节面吻合不良，比如骨折畸形愈合、先天畸形等；由于关节周围稳定装置紧张或松弛造成的关节吻合不良，如老年人由于肌肉松弛造成关节面不稳等。

2.2.2 生物学因素 生物学因素分析膝骨关节炎首先要了解正常关节的情况。正常关节软骨呈半透明状、浅蓝白色、光滑而有光泽，传导关节负荷并耐磨损以及润滑关节和吸收震荡等功能。主要组成成分有软骨基质和软骨细胞两种，其中软骨基质是由蛋白多糖和胶原组成，软骨细胞位于其间顺胶原纤维方向排列。

3运用多种方案治疗人膝骨关节炎

3.1中医治疗人膝骨关节炎的方案

3.1.1 针灸治疗 （1）针灸治疗膝骨关节炎的有效性：针灸的形成和发展是我国中医在经历了几千年的传承所保留下来的重要宝藏。在治疗人膝骨关节炎的问题上，已经取得很好的疗效。杨志琴等[1]在《足三里灸配合电针治疗膝骨关节炎34例》中，用两组针灸方法以对比的形势进行研究。第一组是用电针和足三里穴隔姜灸相互配合对人膝骨关节炎治疗。第二组是直接运用电针对人膝骨关节炎进行治疗。经过两组对昆仑、阴陵泉、主穴太溪通过实际情况增加或是减少穴位的方法施针。结果表现为第一组治疗方案有效率达94.12%，第二组为79.42%。由此可见，无论是单一使用电针针灸还是配合使用都可以达到治疗人膝骨关节炎的目的。针灸治疗膝骨关节炎不但在国内应用广泛，近年来在西方的一些国家，针灸疗法也得到广泛的推广和应用，有三万多名医生在德国应用针灸治疗骨关节炎和一些慢性疼痛。在西班牙某疼痛俱乐部、美国马里兰大学医学院、德国海德堡大学、柏林慈善大学医学中心等机构通过对针灸疗法的对比研究证明针灸疗法的显著疗效[2]。（2）针灸的特点：针灸治疗膝骨关节炎的特点主要表现在配穴的多样性和实施方法多样性等。①配穴的多样性。配穴的多样性主要是指人体穴位众多，中医根据不同患者的不同情况，配以实施不同的穴位进行施针治疗。王应军[3]在通过针灸治疗与西药治疗对比得出，针灸治疗人膝骨关节炎无论在治疗效果还是在治疗安全方面都要比西医药物效果更佳、治疗也更加安全、价格也更加便宜、无副作用，更适用于人膝骨关节炎的临床治疗。在王应军[3]的研究中所采用的针灸疗法是取膝阳关、鹤顶、双侧的血海、内膝眼、阳陵泉、膝关、外膝眼等穴位，并针对具有感到寒冷的患者采取使用艾灸的方法驱寒散痛，目的在于通过对膝关节局部的穴位施针，达到补益气血、疏通经络的效果。卢得健等是以两组分别施针互为参照进行针灸治疗的研究。分别以温针和火针对人膝骨关节炎患者进行对比治疗。经过治疗发现无论是温针治疗还是火针治疗都可以减轻人膝骨关节炎患者的病症，但火针治疗的效果要优于温针治疗的效果。医者根据患者的实际情况将患者分为肾虚髓亏型、阳虚寒凝型和瘀血阻滞型，施针的主穴选取的是阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、阿是穴[4]。②实施方法呈多样性。这里是指针灸治疗方式多种多样，除了传统的针灸方式外，还有许多独特的施治方式。如李瑛等在《“冬病夏治”治未病对老年膝骨关节炎的临床运用》一文中指出在每年的三伏天对78例膝骨关节炎患者进行温针灸治疗，具体治疗方法是以每个伏的第一天为起始日期进行治疗，以每天一次的频率实施1周的时间，并在休息3d后开始下一伏的治疗。每年伏天治疗三个7d，以3年为一个疗程。研究表明，这种治疗方法对人膝骨关节炎的有效率达到88.46%[5]。由此可见， “冬病夏治”这种治疗方法在防治老年膝骨关节炎的治疗中效果尤为显著，且该方法疗效可靠、简单易行、费用低廉，是老年人首选的治疗方法，同时也为解决我国人民群众普遍反映的看病贵提出了解决措施，这已经不单是治疗膝骨关节炎方面的进步，同时也是我国医疗领域的进步。除以上的两个特点外，针灸治疗膝骨关节炎的特点还有针灸治疗配以其他治疗方法共同治疗膝骨关节炎。吸收其他方法的优越性的同时，两者互相作用，取长补短，共同为解决膝骨关节炎患者减轻病痛、根除疾病这一相同的目标做出努力。桑秀丽等以针灸配合微波治疗膝骨关节炎，根据临床症状每次选用主穴4～6个，并配合TDP照射。同时配合以微波理疗仪连续治疗两个疗程。另外，以口服西药为另一组进行两种方式对比研究。结果表明，前一种方法较后一种方法对改善人膝骨关节炎患者的病症，尤其是疼痛、肿胀等症状有显著效果，是保守治疗人膝骨关节炎的有效方法[6]。

3.1.2 中药外敷 当今对膝骨关节炎治疗的观念中普遍认为只要买副膏药贴于患处就可以解决问题，市面上的膏药品种也非常的多。普通市面上的中药贴只能起到普通的缓解疼痛的作用，无法真正做到根除病症。在中医临床治疗中运用敷贴法、熏洗法和热熨法等治疗方式，临床实验表明运用这几种方法治疗膝骨关节炎效果明显[7]。首先，敷贴法。敷贴法主要指将膏剂或者散剂直接敷贴在患处，通过直接渗透法将药物直接作用到患处，起到治疗作用。比如，李文庆在《骨伤风湿膏治疗膝骨关节病的临床观察》中运用骨伤风湿膏进行膝骨关节炎的治疗，有效率高达94.5%。敷贴法方便易行，患者自身就可进行治疗，减少了去医院治疗的麻烦，避免了患者因为治疗影响工作和生活[8]。其次，熏洗法。熏洗法顾名思义就是用药物熬汤熏洗患处及周边部位，同时为了加强疗效，还可以加以白酒和米醋配合使用。熏洗法具有疏通筋脉、消除肿痛、活血通利等效果，但皮肤敏感的患者则需要谨慎使用该方法。最后，热熨法。热熨法与熏洗法都是热疗的方法，熏洗法是运用药汤蒸汽作用患处，而热熨法是运用药物加热后产生的热能结合药物自身的作用对膝骨关节炎进行治疗。孔熙春曾指出“以《刘寿山正骨经验》经验方加减，用白酒拌匀，装入布袋热熨，另配合梅花针治疗膝骨关节炎，结果总有效率88%[9]。”热熨法同熏洗法一样，对皮肤敏感的患者需要谨慎使用。

3.2西医治疗人膝骨关节炎的方法

3.2.1 药物治疗 除以上中医对人膝骨关节炎的治疗方法外，现代西医对人膝骨关节炎也有其自身独特治疗方法。目前，最为常见的治疗方法主要是以药物为主的治疗方法。药物治疗因其使用方式简单，在最近几年对药物治疗研究进展快速、效果显著[10]。目前常用的治疗人膝骨关节炎的药物主要有以下几种：

第一，对已酰氨基酚。对已酰氨基酚对人膝骨关节炎的治疗机制目前还不是十分清楚。但是它对老年人膝骨关节炎的病症有缓解疼痛的作用，而且服用对已酰氨基酚所产生的不良反应与布洛芬相比较为轻微。因此，虽然没有明显的消除炎症的作用，却仍是治疗人膝骨关节炎的主要药物之一。

第二，非甾体类消炎药。非甾体类消炎药具有防止软骨被破坏的疗效，这主要是通过抑制前列腺素的合成而形成的治疗人膝骨关节炎的方法。但是，不是所有的非甾体类消炎药都可以进行人膝骨关节炎的治疗。许多老年人服用非甾体类消炎药会产生诸如溃疡、胃肠道不适和肾毒性等不良反应[11-14]。如阿司匹林等抑制软骨基质蛋白聚糖合成的药物不利于人膝骨关节炎的治疗被排除在外。而美洛西康、舒林酸等可以促进软骨基质蛋白聚糖合成的药物，是目前临床上较为常用的非甾体类消炎药[15-17]。非甾体类消炎药抑制软骨基质蛋白聚糖合成是通过抑制环氧化酶实现的。而环氧化酶选择性地抑制药物虽然在临床上显示可以降低不良反应的发生，但是目前有报道称此类药物对心血管系统和肾脏有不良影响。这点需要临床实验进一步的验证。就其价格来说，这类药物的使用费用高于对已酰氨基酚。因此，在目前的临床治疗中，对已酰氨基酚仍然是人膝骨关节炎的主要治疗药物。

第三，双瑞醋因。双瑞醋因作为治疗人膝骨关节炎的慢性药物，主要产生于大黄提取物，通过抑制氧自由基的产生和释放来稳定溶酶体膜的同时导致金属蛋白酶的活性被抑制[18，19]。这些机制共同运作导致关节软骨的抗炎性增强，使得关节软骨得到保护。虽然双瑞醋因是治疗膝骨关节炎的慢性药物，但是不可否认其对膝骨关节炎的治疗效果在临床上得到认可，也是临床治疗膝骨关节炎的常用药物之一。

第四，透明质酸。透明质酸首次运用到治疗膝骨关节炎是在1974年，其治疗效果显著且治疗过程和效果安全系数高。透明质酸治疗主要是通过将透明质酸注入到关节腔内，起到润滑关节的作用。这种润滑关节最终导致关节活动性增强，减轻关节在活动时产生的压力的同时在一定程度上缓解因为关节炎症造成的疼痛症状。与此同时，因为透明质酸的使用安全性高、副作用小，所以透明质酸在临床上的应用减少了其他药物使用产生的对心血管、肾脏等的损害，也降低了膝骨关节炎的治疗成本。

除上述几种药物外，治疗膝骨关节炎的药物还有很多。病患在选择使用这些药物时应该按照自身的具体情况选择适合的药物。

3.2.2 外科治疗 提到外科治疗多想到手术治疗。当前，治疗人膝骨关节炎的外科治疗是由早期针对人膝骨关节炎的病因进行预防人膝骨关节炎而产生的[20-22]。早期外科治疗人膝骨关节炎手段还不是很成熟，技术也有些落后，针对人膝骨关节炎的治疗多集中在人膝骨关节炎的晚期。发展到当今，通过众多人膝骨关节炎专家的研究，再将人膝骨关节炎通过人体力学和生物学的领域进行分析，提出了治疗人膝骨关节炎的新方法。主要表现在：第一，关节清理术。通过临床实验可以发现患有人膝骨关节炎患者的关节腔内有许多软骨碎片、炎症介质、增生的滑膜组织和钙盐结晶等。这些物质在人膝骨关节腔内势必会导致关节内部炎症的产生，造成人膝骨关节炎的产生。为了减轻患者的痛苦就要清除关节腔内多余的物质，这就需要进行关节清理术。在关节镜的作用下，将关节腔内关节软骨的碎片和其他物质清除并反复清洁关节腔内部。这种方法可以降低人膝骨关节炎带来的炎症，减轻患者的痛苦。目前手术进行关节清理术仍然存在众多的争议，临床对比实验表明，关节清理术只适用于人膝骨关节炎早期[23-25]。第二，软骨下骨钻孔。软骨下骨钻孔手术可以伴随着关节清洁术同时进行。软骨下骨钻孔手术的机制是由于机械的原因使得关节软骨破裂，造成关节内部出现出血现象和纤维蛋白导致凝块。与此同时，关节腔内滞留的未分化的细胞经过分化形成了软骨细胞，形成一种与周围软骨组织不同的软骨组织。这种软骨组织无法起正常的软骨组织修复关节表面的作用。虽然如此，但临床上一些病例表明该软骨组织经过修复可在很长时间内与正常关节面具有相同的功能，在一定程度上缓解了患者的痛苦。第三，自体软骨细胞移植。自体软骨细胞移植是通过选取自身的软骨标本进行体外培养的方式培育软骨细胞。在进行手术的时候，通过手术清洁关节腔中病变，并依据关节腔内关节软骨的破损情况选择合适的骨膜并将其缝合在缺损软骨的周围。最后，利用将所培育的软骨细胞植入到骨膜下的方式完成整个手术。第四，自体骨软骨移植。自体骨软骨移植手术是在关节镜的协助下，从自身体内移植软骨到小于2 cm的软骨破痕中。因为移植的是自身的软骨，因此很容易保留透明软骨的特征。经过临床验证，自体骨软骨移植手术成功有效率达九成以上。

3.3创新疗法

除了传统治疗方法，现代医学结合基因技术和生物科技提出了长期服用硫酸氨基葡萄糖、基质金属蛋白酶抑制剂、抑制炎性细胞因子和基因治疗等创新疗法。长期服用硫酸氨基葡萄糖可以补充软骨滑液的不足，预防膝骨关节的结构改变，能快速地缓解症状，促进软骨代谢。使用基质金属蛋白酶抑制剂是近年来针对MMPs和TIMP研究力图关节软骨受到降解酶的作用而破坏的情况。临床和动物实验表明，基质金属蛋白酶抑制剂可有效降低关节软骨受到降解酶破坏情况，缓解病症，减轻患者疼痛。抑制炎性细胞因子是指抑制膝骨关节炎病理的主要因子，主要指控制细胞因子，调控细胞的活性，以达到预防和治疗膝骨关节炎的目的。最后是运用基因治疗膝骨关节炎。目前基因治疗方法还处于动物实验阶段，以求通过转基因的方法提高患者自身的抵抗力。通过基因片段加在膝骨关节上，以在根本上改变膝骨关节病变基因，达到根除膝骨关节炎病症的目的。虽然基因疗法还处在实验阶段，但动物实验表明该方法可行性高，治疗效果好，值得更多患者期待。

除上述的几种膝骨关节炎的治疗方法外，还有中西医结合法、手术治疗法等多种方法。由于目前膝骨关节炎发病的病因和病机仍然不是很明确，虽然有多种多样的治疗方法，但单一的方法还是不能完美根除膝骨关节炎病症。因此在临床治疗时，医生多采用综合性的治疗方法，集各家所长，以目前为止最为有效的方法治疗膝骨关节炎。膝骨关节炎降低了老年人的生活质量，研究膝骨关节炎的治疗方法已成为解决我国民生大计的重要内容之一。因此，研究人膝骨关节炎的治疗现状和方案具有重要的意义。

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（收稿日期：2015-03-17）