王素芝主任医师运用宣痹汤治疗风湿病湿热痹阻证的经验

徐鹏刚

【摘 要】 介绍名老中医王素芝主任医师运用宣痹汤治疗风湿病湿热痹阻证的临床经验：从病因病机、类方鉴别、适应病症及加减经验，附病案举例。

【关键词】 风湿病/痹病；湿热痹阻证；宣痹汤；王素芝；名老中医

王素芝主任医师为陕西省名老中医，全国第五批老中医专家学术经验继承工作指导老师，原中华中医药学会风湿病分会常委，原陕西省中医药学会风湿病专业委员会主任委员。她从事中医风湿病临床、教学和科研工作40余年，在诊治风湿病方面有丰富的临床经验及学术见解。

宣痹汤出自《温病条辨·卷二·中焦篇》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”[1]为治疗湿热痹的代表方。本方苦辛淡渗相配，以苦辛为主，辅以淡渗[2]。方中以防己、半夏、蚕沙之辛，合杏仁、连翘、栀子之苦，组成苦辛通痹之剂。本方利湿与清热并重，又能通络止痛，治疗湿聚热蒸、蕴于经络之湿热痹证，以寒战发热、骨节烦痛为辨证要点。笔者有幸跟师学习，现将其运用宣痹汤治疗风湿病湿热痹阻证的临床经验介绍如下。

1 病因病机

王素芝认为，风湿病发病是因风寒湿邪乘虚侵袭，经络痹阻，气血运行不畅，形成痹证，又因患者素体阴阳偏盛不同，或从阳化热，或从阴化寒。宣痹汤主治证多因素体阳气偏盛，感受风寒湿热之邪，从阳化热；或风寒湿邪痹阻，经久不愈，邪留经络，郁而化热所致。《素问·痹论》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热。”[3]湿热痹阻，湿聚热蒸，多见于风湿病的急性发作期或活动期，是治疗的关键时期。该时期如能辨证选方准确，方证相应，治疗得法，及时截断病势，病情就能得到控制，否则迁延缠绵难愈，形成血瘀痰阻，损害关节、筋骨、脏腑、经络，导致关节变形，甚至危及生命。湿为阴邪，重浊黏腻，易阻遏气机，与阳热之邪搏结，湿热交阻，如油裹面，胶着难解，不易祛除。宣痹汤是温病大家吴鞠通治疗湿热痹的名方，示人以法，倘能方证对应，加减得当，则效果显著。

2 与四妙丸辨证鉴别

风湿病湿热痹阻证临床常用宣痹汤、四妙丸等方剂，但两者需要鉴别使用。宣痹汤方证全身症状重，常伴发热，热势重，关节疼痛重于关节肿胀，寒战发热，骨节烦痛。四妙丸属苦寒甘淡之剂，方中以苦寒之品，配合甘淡之味，以达渗利泄浊之功，治疗湿热互结中下二焦之湿热痿证、痹证，症见两足麻木，痿软，肿痛，小便短黄，舌苔黄腻。四妙丸方证一般无发热，以下肢关节肿痛或下肢痿证、小便短黄、舌苔黄腻为辨证要点。

3 适应病症

王素芝临床喜用宣痹汤治疗风湿病中医辨证属湿热痹阻证，以寒战发热、骨节烦痛为主要见症者。运用宣痹汤治疗风湿病涉及类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、结节红斑、骨关节炎和痛风等，是中医异病同治精神的体现。临床辨证力求精确，加减变化灵活，谨守病机，随症治之。

4 加减经验

风邪较盛，关节游走性疼痛者，加秦艽、威灵仙、青风藤；湿邪重，肢体沉重，关节晨僵明显者，加苍术、薏苡仁等；热盛，关节灼热，甚至身热者，加黄柏、秦艽、生石膏；瘀滞较重者，加地龙、水蛭；湿热并重者，合用四妙丸之类；肝肾不足，腰膝酸软者，酌加狗脊、续断、牛膝、桑寄生；纳呆者，去栀子，酌加茯苓、陈皮、厚朴、藿香等；寒邪未尽，畏寒喜温者，加桂枝、细辛；关节肿痛较重者，加豨莶草、忍冬藤、络石藤；偏于上肢者，加桑枝、片姜黄；偏于下肢者，加川牛膝、木瓜、透骨草等。宣痹汤证是因湿聚热蒸，湿热交阻蕴结于经络、关节、肌肉等处，湿热痹阻，气虚阻滞，易致瘀血阻络，易留痰瘀为患，导致病情迁延难愈，所以常合用经验方化瘀消痹胶囊（药物组成：青风藤、土鳖虫、五灵脂、川芎、地龙、蜈蚣、虎杖、秦艽、鸡血藤等）治疗[4-6]。

5 病案举例

【病案1】患者，女，39岁，于2013年5月13日以双膝、双踝间断肿痛2年，复发1周为主诉，就诊于本院。患者2年前腹泻后出现双膝、双踝关节交替性间断性肿胀、疼痛，屈伸不利，检查红细胞沉降率（ESR）及C-反应蛋白（CRP）显著升高，类风湿因子（RF）及抗链球菌溶血素”O”（ASO）阴性，在当地医院诊断为滑膜炎，经静脉滴注地塞米松、青霉素等，口服多种止痛药物后，关节肿痛缓解。之后，每逢阴雨天气或感冒后双膝关节肿痛、灼热，活动受限，不畏寒，无腰痛、皮疹等症。

1周前感冒后关节肿痛复作，自服布洛芬缓释胶囊不能缓解，来门诊求治于王素芝主任医师。刻下症：双膝、左踝关节肿胀、灼热、疼痛，屈伸不利，活动受限，畏寒喜温不明显，食纳可，夜休欠佳，大便正常，小便短赤。既往体健，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，居住环境潮湿。查体：双膝及左踝关节轻度肿胀，皮肤不红，局部热，压痛（+），屈曲轻度受限。舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。辅助检查示血常规及尿常规正常，ESR 38 mm·h-1，

CRP 8.25 mg·L-1，ASO、RF及抗CCP抗体阴性。西医诊断：反应性关节炎。中医诊断：痹病（湿热痹阻证）。治宜清热利湿，宣痹通络。方以宣痹汤加减：防己10 g、杏仁10 g、滑石（包煎）18 g、生薏苡仁20 g、焦栀子10 g、连翘15 g、半夏10 g、赤小豆15 g、晚蚕沙10 g、威灵仙10 g、秦艽10 g、夜交藤20 g。14剂，每日1剂，水煎，分早、晚2次

服用。2013年5月27日二诊，关节肿胀及灼热感缓解，活动正常，天气变化时双膝酸困不适，复查ESR及CRP正常，给予独活寄生汤加减，以补肝肾之本，防止复感外邪。随访半年未复发。

按语：方中防己清热利湿，通络止痛；秦艽清湿热，祛风湿，通络止痛，共为君药，清热祛湿，宣痹通络。蚕沙、生薏苡仁除湿行痹；威灵仙通行十二经，助君药祛风湿，共为臣药。佐以杏仁宣肺利气；赤小豆、滑石渗利湿热；焦栀子、连翘清热除湿；半夏燥湿化浊；夜交藤祛风通络，养血安神。方中大量寒凉药中配伍少量威灵仙、半夏辛温祛风湿，通十二经，兼为使药。半夏辛温，燥湿化浊，防寒凉太过，冰伏湿热，碍胃伤脾，配伍精妙。且杏仁通肺气，理论在于“肺主一身之气”，气化湿亦化。

【病案2】患者，女，50岁，于2013年7月20日

以四肢红斑、结节、关节痛3 d为主诉就诊。患者

3 d前不明原因出现双膝关节以下皮肤伸侧及双肘外侧散在红斑结节，以下肢关节为主，颜色鲜红，灼热、疼痛，伴双腕、双踝关节疼痛，在当地经头孢哌酮等抗生素治疗后无效，出现发热、口渴，今来本院求治于王素芝主任医师。刻下症：双肘、双膝关节伸侧皮肤散在红斑结节、疼痛、灼热，伴关节疼痛、僵硬不适，午后发热，汗多，食欲不振，大便正常，小便短赤。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认外伤手术史及药物过敏史，否认肝炎等传染病史。体格检查示双肘伸侧、双膝关节以下伸侧皮肤散在红斑结节，触痛（+），皮温升高，关节无肿胀及压痛，活动度可。舌质红，苔黄白腻，脉滑数。辅助检查：血常规正常，ESR 38 mm·h-1，CRP 25.1 mg·L-1，ASO、RF、抗CCP抗体、ANA、ANA谱均阴性。西医诊断：结节性红斑。中医诊断：瓜藤缠（湿热痹阻证）。治宜清热祛湿，活血通络。方以宣痹汤加减：防己10 g、杏仁10 g、滑石（包煎）18 g、连翘20 g、半夏10 g、生薏苡仁20 g、蚕沙10 g、赤小豆10 g、焦栀子10 g、络石藤20 g、透骨草20 g、川牛膝10 g、桃仁20 g、红花10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早、晚2次

服用。2013年7月27日二诊，红斑颜色变淡，范围变小，结节仍存在，无关节痛，食纳可，大小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑，去透骨草、络石藤，加茯苓20 g、陈皮10 g。10剂。2013年8月6日三诊，红斑消失，遗留皮肤色素沉着，皮下结节变小变软，无关节肿痛及活动受限，纳食可，大小便正常，舌质暗红，苔白，脉弦滑，去焦栀子、滑石、赤小豆，加地龙10 g、赤芍12 g。10剂。2014年8月16日四诊，红斑结节消失，无关节肿痛，食纳可，大小便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦，给予化瘀消痹胶囊，每次5粒，每日2次，口服，以巩固疗效。服用10 d停服，随访半年未复发。

按语：患者素体脾虚，湿痰积聚，痰瘀内生，加之外感热毒，湿热蕴蒸，流注于肌肤、经脉，气血痹阻，痰瘀凝滞，发为结节红斑，湿热下注则膝肿，郁滞于肌肤则灼热疼痛、发热，舌脉为湿热痹阻之征象，辨证为湿热痹阻证。方选宣痹汤清热利湿，加络石藤、透骨草，祛风湿，舒筋通络；桃仁、红花、川牛膝活血化瘀。诸药合用，湿热去除，瘀滞行散，则结节红斑自除。

6 参考文献

[1] 吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，

2005：98.

[2] 王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：136.

[3] 程昭寰.方剂气味配伍理论及应用[M].北京：中国中医药出版社，2006：228.

[4] 张静.王素芝治疗尪痹经验[J].山东中医杂志，2013，

32（3）：201-203.

[5] 牛臻洁，王素芝.化瘀消痹汤和柳氮磺胺吡啶联合治疗强直性脊柱炎56例[J].陕西中医学院学报，2005，28（1）：45-46.

[6] 王蔼平，陈爱林，张俊莉.化瘀消痹胶囊配合西药治疗强直性脊柱炎148例[J].陕西中医，2011，32（10）：1352-1354.

收稿日期：2014-09-21；修回日期：2014-12-19