构建和谐医患关系的对策研究オ

孙源迪��

（中国医科大学临床三系，辽宁沈阳110013）

[摘要]在当今医患关系紧张敏感的社会情况下，医疗风险逐渐进入人们的视野中并成为社会关注焦点。本文对医疗风险进行分析，并进一步探讨风险降低及制度完善措施，旨在解除医院和医务工作人员的后顾之忧，提高对患者生命质量的保障。积极正向地对待医疗风险，缓解医患关系，为医疗卫生界的长期发展奠定良好基础。

[关键词]医疗风险；医疗纠纷；医疗风险分担制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201521..150

国家卫生计生委宣传司司长毛群安表示：2014年，全国医疗卫生机构总诊疗量达78亿人次，比2013年增加5亿人次。同年，全国发生医疗纠纷11.5万起，较2013年下降87%。[1]从诊疗量增加和医疗纠纷发生量减少的数据对比中，可以看出，我国医患关系正趋于良好发展的局面，广大患者能充分尊重信任、理解肯定医务人员的工作，绝大多数医务人员也坚守职业道德、救死扶伤、治病救人，为患者尽职尽责服务。但不和谐医患关系仍然大量存在，需要我们尽快积极改善。正确认知管理医疗风险，合理处理医疗纠纷，缓解医患关系依旧是当前医疗工作的重点。

目前，我国正处于社会转型期，人们的行为方式、生活方式、价值体系都在发生着明显变化，一定程度上存在着社会诚信度下降、人与人之间信任度削弱等社会人际关系问题。人们思想的主观变革需要长久时间的沉积，医患关系虽有好转，但依旧不乐观。我们很难在短期内取得里程碑式的成就，但面对依旧严峻的医患关系，我们不能坐以待毙，仍可以采取一些客观的甚至强制性的改革手段得到短期成效，也为未来长久的改革之路铺下一块坚实的基石。

1医疗风险与医患关系密不可分

追根溯源，可发现当下紧张的医患关系乃冰冻三尺非一日之寒，其发展是一个非良性的循环过程：医患双方难以正确合理对待医疗风险，导致医疗纠纷以及诉讼案件日益频发，继而严重影响医疗秩序和医院管理，造成不良的社会影响。然后这些负面意味十足的医疗纠纷的影响，又进一步降低双方的信任度，使医患关系再度恶化，循环发展，趋向不良。可见医患关系僵化很大程度上是因为医患双方不能正确认知管理“医疗有风险”这个不争事实，且其所致的医疗纠纷发生又不能得到合理解决。因此在面对医疗风险这个问题上，我们要从主观上建立正确的认知体系，提高医疗技术水平，降低医疗风险发生率，客观上合理管理，在医疗实践中建立合理的医疗风险分担制，系统而整体地解除医院和医务工作人员的后顾之忧，提高对患者生命质量的保障，缓解日益严峻的医患关系。

2建立良好的医疗风险认知体系

医疗技术的局限性，医学的进步总是滞后于疾病发生发展的客观性，疾病演变过程中的不可预见性，院方对自身利益的保护而有意或无意地回避患者正当要求的自保性，患者及其家属对院方过高的期望性等都会产生风险。各方各面等诸多不确定因素，交织融汇，决定了医疗风险的固然存在和风险增加的可能性。医疗风险作为医疗卫生的一个重要组成部分，二者关系难解难分。然而无论医师，病人都常视其如无物，尤其患者常习惯性地自我屏蔽掉医疗卫生的“缺点”，只看利益。

2.1提高医务人员的风险意识

《中国卫生法制》杂志主编王北京教授认为，医疗风险发生的主要因素在不断变化是导致医务工作者风险意识淡化的一个重要原因，医务工作者对医疗风险只有感性认识，缺乏理性认识，其风险和法律意识都有待加强。现在医学院有关医疗风险的教育普遍尚且停留在“一只脚在医院，一只脚在法院”这种概念性教育，成效可见一斑。相比之下，实例的发生虽易给医疗行业工作者带来巨大的震撼，然风险发生后对各方造成的损害和困扰却是不可弥补和平复的。数据统计：自2002年以来中国医疗纠纷发生率平均每年上升22.9%。同时医务人员生存环境也令人担忧：78%的医生不希望子女从医。[2]

风险意识的建立要从未来从医者在决定从事医疗行业的第一刻开始，医学院校可开展相关课程，使医学生对医疗风险有深层认识，提高相关法律认知；在本、专科阶段，也可由所属医学院校提供假期实习机会，只有尽早地参与到医疗体系中，才能多看、多闻、多想，成就良好的医患相处之道。

2.2让患者接受医疗风险的客观存在

医务人员对医疗风险的认识尚且有限，而缺乏专业医疗知识的患者及家属对医疗风险的认识更是相当浅薄，双方认识上的不足与不一致性常是误解与矛盾发生的来源，医患双方缺乏沟通则成为医疗纠纷发生的导火索。越来越多的患者只看到医学所能带给他们的利，却对医疗过程中存在的风险视而不见，他们甚至理所当然地把疾病产生的危险转嫁给医院或医生。这一点上，加强医患沟通是必不可少的，院方及医护人员应告知患者医疗风险的存在，增进彼此信任度。此外，实施医疗风险分担制，并要求患者承担部分责任。

3建立合理的医疗风险管理体制

3.1提高专业化程度，降低医疗风险

一方面，在“看病难，看病贵”的社会大背景下，及上述医疗风险影响下，社会对医疗行业的好感度一再下降，而伴随患者维权意识的增强，常有过激维权行为。另一方面，我国医生权益的完善保障体系的尚未建立及相关法律制度的缺失，使医院及医务人员作为医疗活动及医保政策的执行主体，长期处于骑虎难下的两难境界。然而有的医务人员并没有积极的态度和正确处理方式，相反，采取防卫型诊治从而延误患者治疗。从这种不恰当的消极抵制性的“维权”方式可看出，我们医学界专业化水平不够高，专业精神仍需进步。

关于专业化水平的提高，我们可以借鉴威廉·古德的研究和分析，他认为专业化的基本特点是长时间专业化和抽象化知识体系的培训，及提供服务的取向。[3]医疗卫生界作为一项对专业化水平要求极高的行业，更应不断加强自身专业化特征。威廉也指出伴随医学专业群体的建立，它的其他特征也要被建立起来：如因该职业关乎患者的生命健康与生活质量，该职业具有收入、权力和威望，它可以要求高质量的学生；该职业的学生与其他职业学习者相比，要经过一个更严格的社会化体验；大多数与职业相关的立法由该职业制定等。

这些建议仍适用于今天，医疗机构采用更专业的模式，一来可以使医师技术水平明显提高，形成优良的专业精神，大大降低医疗风险；二来使社会大众看到医疗界一个内外兼备的良好的形象，高水准、专业化有助于提高民众对医疗行业的好感度，改善医患关系；最后，医学专业群体的建立，也能保障医务人员的权益，形成正确的“医生维权”模式。

3.2建立医疗风险分担制，共同分担医疗风险

医疗过程中的高风险是由各层次各方面共同导致的，也应由各方参与者共同分担，具体而言，应建立以政府为主导，政府、地方医院等医疗机构、执业医护人员和患者等为主体，依据一定标准，共同投入不同比重资金的医疗意外伤害赔偿基金池。[4]由保险公司作为第三方，按商业运作方式设立医疗意外伤害赔偿保险，并将其设为法定保险，强制购买。

第一，政府应成为这种机制的主导者。医疗行业关乎民生民情，公众利益和社会稳定。所以虽医疗机构为医疗事故发生的主要场所，但它溢出效益明显，应得到政府的高度重视，因此政府有责任投入一定的资金，分担医疗机构在满足群众日益增长的健康需求过程中带来的医疗意外伤害风险。同时政府在医疗责任保险承担制的建立发展中应起到桥梁作用。我国医疗行业竞争环境及医疗行业职业特点等导致我国医生缺少投保的主动性，而我国也尚未有详细合理的医疗保险条款，使医疗责任保险承担制的发展仍阻力重重。此时政府应鼓励医疗责任保险承保机构开发多样化的医疗责任保险产品，多险种综合经营，平衡风险。[5]各保险公司应遵循保本微利原则，依据精算规则，科学确立保险费率，同时建立、参与医疗事故隐患排查机制和医疗纠纷预防机制。

第二，医疗机构以及执业医护人员也应是风险基金池的出资人。据了解，在国外医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务。医疗责任险就是医师责任险。以美国为例，一般一个医生近1/3的收入都用于购买保险，而一旦出现医疗事故或医疗差错，则由保险公司担负赔偿责任。我国也应借鉴这种用购买保险的方式转嫁、化解医疗风险的国际经验。医院等医疗机构是医疗行为的实施场所，也是医疗意外伤害风险的高发地带。医疗机构应对其下属的每位医务人员的工作性质、职称、工作量以及过往医疗纠纷的发生情况等进行综合评估，确定每位医护人员的参保金额。如在美国，一项医疗服务收费的8%交给保险公司，业绩好的医生可减至4%，业绩差的则可能升到15%，直至被拒绝投保，这也就意味着职业生涯的结束。[6]我国的医疗机构也应为了更高效地控制医疗风险，防止医院交付过多的风险保障金，加强自身管理，建立一个公平、可行的医生职业评估及风险保障机制。

第三，患者作为医疗行为的直接利益相关者应交付一定的保险金。患者既然前来医院就诊，就应意识到医疗风险的客观存在性。虽不可要求患者承担医疗行为所带来的全部风险，但也应一定程度上自担风险。患者入院时应交付一定的保险金，但不做强制性要求。如果诊治结束，无医疗风险发生，医院退还患者一定比例的保险金（金额和比例由患者的病种及风险的大小等多个重要因素确定）。若医疗风险发生，医院对患者进行相应赔偿，其赔偿金额要高于未交付保险金患者的赔偿金额。并且此项目由保险公司负责，以免民众误认为医院乱收费、医疗收费不透明，再起冲突。通过这个环节，最重要的是，可以让患者明白医疗风险与医疗利益的并存性，避免医疗意外伤害发生后因患者的期望值过高而产生的医患冲突。同时医患保三方共同合理制定赔偿标准。将可能产生的无限赔偿变为可控的行为。对于医疗意外伤害赔偿有了切实可行的资金来源，保障了公民利益。

第四，建立公平、高效的医疗事故责任认定和损害赔偿鉴定机制。在我国，长期以来医疗纠纷不断的一个重要因素就是欠缺一个独立的医疗事故鉴定机构。过去医疗事故鉴定机构由各医院及卫生行政部门人员组成，这种“一家人”的机构让不少患者现在既不相信鉴定机构也不相信法院。因此我们医疗鉴定机构应为第三方介入，最好是保险机构。确立赔偿鉴定机制可为患者和受害方及时提供合法、合理、合情的经济补偿服务。在这种机制下，若发生医疗纠纷，先引进第三方即保险机构介入，实施医疗机构和执业医师回避制度，并进行医疗事故的责任认定；其次，建议由第三方中介鉴定机构负责患者和受害方的损害赔偿鉴定活动，且第三方应受政府管理监督；再次，各保险公司应规范制定理赔程序，高效合理可行，等。

3.3政府部门加大管理力度，建立必要的法律制度

面对医疗纠纷的不妥善处理，政府也负有一定责任：首先相关部门和单位之间沟通不足，对于医疗纠纷的处理尚未形成合力，缺乏一个完善系统，协调高效的组织系统或工作机构。其次，我国现如今在医疗事故发生后，对其性质是属于过失还是故意的鉴定尚没有明确标准，缺乏系列配套的法律法规的支持。所以医疗纠纷的合理处理，医患关系的长期改善仍需有关医疗卫生部门加大管理制度，制定相应的制度来配合。

4总结

千里之堤，非溃于一旦。长期以来各种积弊共存演变，造成了医患关系今天的严峻局面，也非一朝一夕可改变的。然亡羊补牢，为时不晚。解决问题从根源抓起，对医疗纠纷的主要因素——医疗风险，尽快建立正确的认知体系，管理体制；政府加强管理，搭建医患之间公平对话的平台；医务人员努力成为技术优良，专业精神坚定的医疗工作者；患者加强对医疗行业的理解，采取正当方式维权。多方互补互进，携手前行，医疗风险得到有效合理的管理指日可待，成功开启建立良好医患关系的征程。

参考文献：

[1]詹远2014年全国发生医疗纠纷11.5万起[EB/OL].（2015-01-23）[2015-2-28].http：//yychinairncomnews 20150228/13021989html

[2]刘翔霄，曹典，周竟数据统计：2002年以来中国医疗纠纷发生率平均每年上升22.9%[EB/OL].（2013-10-27）.http：//www. wyzxwkcom/Article/shehui–10/307913.html

[3]威廉·科克汉姆医学社会学[M].杨辉，张拓红，译北京：华夏出版社，2000：179

[4]王霞建立医疗风险分担及赔偿机制——访全国政协委员、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授[J].中国当代医药，2010，17（10）：2.

[5]讷建宏关于建立医疗分险分担机制的建议[R/OL].[2014-08-23].http：//blogsinacomcn/s/blog_686029af0102v01b.html

[6]班荣明，邓海平，白石医疗风险分担制的期待与障碍[N].医药经济报，2007-05-25（2460）

[作者简介]孙源迪，（1994—），女，辽宁锦州人，中国医科大学。研究方向：临床医学。