浅谈心血管疾病中的急性心力衰竭

施荣才

摘 要：心血管病是威胁人类健康的一大杀手，随着现代医学的飞速发展人们越来越关注并高度重视这一疾病的诱因、发生、发展及干预后果，并在预防对策、心理治疗与护理方面做了大量的研究与探讨工作，不断地总结并完善了心血管疾病的预防与治疗机制，从根本上制定出了一整套对策。其中心血管疾病中的急性心力衰竭更是造成中老年人死亡的一大因素，因此医护工作者应更加重视心血管疾病中的急性心力衰竭症状的预防知识的宣传工作，让人们更多地了解并掌握关于这方面的医疗常识问题，从提早与提前预防入手，把心血管疾病中的急性心力衰竭的出現控制在最低与最少发病率当中。

关键词：心血管疾病 急性 心力衰竭

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）03（c）-0256-01

1 概述

急性心力衰竭是一种临床综合征，伴有心排血量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血。其发病机制可以是心源性，也可通过心外因素引发；可以是解决急性综合征前一种可逆而短暂的表现，也可是永久性损害导致慢性心力衰竭。心包填塞、由缺血和感染引起收缩性或舒张性心功能不全、急性瓣膜功能不全、心律失常或前（后）负荷失常等均属于心功能不全。以下则是急性心力衰竭的常见病因。

（1）之前存在的慢性心力衰竭失代偿，如心肌病；（2）急性冠脉综合征：右室梗死；急性心肌梗死的血流动力学合并症；心肌梗死、大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全；（3）急性心律失常，如室速、室颤、房扑或房颤，其他室上性心动过速；（4）瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重）；（5）重度主动脉瓣狭窄；（6）重症急性心肌炎；（7）围产期心肌病；（8）体循环或肺循环高压或大面积肺栓塞引起的后负荷增加；（9）高血压危象；（10）非心血管因素：大手术后；肾功能减退；感染，特别是肺炎或败血症；哮喘；药物；对治疗缺少依从性；酒精；容量负荷过重；嗜铬细胞瘤；（11）心包填塞；（12）主动脉夹层；（13）高心排血量综合征：败血症；甲状腺危象；贫血；动静脉分流综合征。

重度心肌收缩无力，心排血量不能维持循环的需要是急性心力衰竭最后的共同点。要是治疗不当，还会引发恶性循环，进而造成慢性心力衰竭甚至死亡。急性心力衰竭患者有相对较差的预后。急性心肌梗死合并严重的心力衰竭的患者有很高的死亡率，一年达到30%的死亡率。同样，有报道显示，急性肺水肿院内有12%的死亡率，12个月的死亡率达到40%。约有45%的急性心力衰竭住院患者一年之内还需再次住院。在60天内再次住院患者的死亡危险程度30%-60%不等。

2 诊断步骤

2.1 病史采集要点

（1）起病情况：急性心力衰竭起病急骤，主要表现为急性肺水肿但应注意询问既往及近期病史，因急性心力衰竭患者多有心血管病史，且常有感染及尿量明显减少等症状。

（2）主要临床表现：严重呼吸困难，端坐呼吸；咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰；烦躁不安面色苍白；皮肤湿冷大汗淋漓。

2.2 体格检查要点

听诊心率增快，开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进。由于交感神经激活导致血管收缩，动脉压常升高，偶尔怀疑肺水肿是由高血压性心脏病引起，随病情加重血压降低至正常，严重者可出现心源性休克。

2.3 门诊资料分析

2.3.1 常规化验检查

急性心力衰竭的患者应该有一系列的实验室检查，应分析所有的严重心力衰竭患者的动脉血气，以便对二氧化碳分压、酸碱平衡、碱缺乏、氧含量进行评估。血管张力和容量负荷升高会造成B型利钠肽的升高。测定急症室有呼吸困难的病人的BNP含量，用来判断是否有充血性心力衰竭，其中BNP应<100pg/mL，NT-BNP<300pg/mL，不过在老年组中很少研究。作为最好的排除心力衰竭的阴性指标，BNP浓度会受到肾衰和败血症等不同临床症状的影响。若BNP浓度升高应再做检查，要是确诊为急性心衰，那么血浆NT-BNP或BNP浓度升高提示预后相对差。

2.3.2 心电图

心电图可见非特异性的ST-T改变和心律失常等，也可用于诊断或排除急性冠脉综合征，还可见先前存在的左室肥大和右室肥大等。

2.3.3 影像技术和胸部X线

所有的疑诊急性心衰患者要进行胸部X线以及其他影像学检查，对其心脏的大小和形状，以及肺充血等情况进行评估，以便对病情进行诊断、跟踪以及了解治疗后的反应情况。肺的病理改变和诊断大的肺栓塞可通过肺部CT来确定，或经食管超声来诊断主动脉夹层。

3 诊断对策

3.1 诊断要点

根据对既往有无心脏病史、症状和体征及其他的一些检查，如心电图、胸片、多普勒心脏超声等，可对急性心力衰竭进行诊断。此外，根据LVEF也可对收缩性或舒张功能不全，及左心、右心衰竭和全心衰竭进行初步区分。

根据临床表现和血流动力学特点，对急性心肌梗死进行Killip分级：

Ⅰ级：无心力衰竭。心功能失代偿的症状不存在。

Ⅱ级：心力衰竭。有肺静脉高压、奔马律、啰音等诊断标准。中下肺野能闻到湿啰音，肺充血。

Ⅲ级：严重的心力衰竭。满肺湿啰音，肺水肿明显。

Ⅳ：心源性休克。血压低，出现少尿、出汗、发绀等外周血管收缩的症状。

3.2 鉴别诊断要点

主要需和支气管哮喘区分。有以往反复发作史，不明显的出汗和发绀，过度扩张的胸廓，叩诊呈过清音，呼吸时明显地使用辅助呼吸肌，是支气管哮喘的症状。肺部哮鸣音呈乐鸣性、高音调，与肺水肿相比有较少的干啰音和湿啰音。而急性心力衰竭常有心血管病史，咳大量粉红色泡沫样痰，满肺干湿性啰音和心尖部舒张期奔马律等。

4 治疗对策

（1）治疗目标 迅速采取措施稳定血流动力学状态和改善症状。

（2）治疗计划 端坐体位；吸氧和辅助通气：不进行气管插管的通气支持；急性心衰时通过气管插管进行机械通气；药物治疗：应用吗啡及其类似物；利尿剂：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用；血管扩张剂，如硝普钠、硝酸盐等。

总之急性心力衰竭患者要及时了解自己的病因及愈后需要的预防注意事项。护理人员也要给予这样的病人无微的关怀，并给患者做好耐心地讲解工作，尊重他们对病情的知情权，详细告知这类病人在康复期间的注意事项，尤其要舒缓他们的紧张焦虑情绪，做好适当的锻炼并且要按时服药，以防对病情的不重视造成严重的后果甚至转为慢性心力衰竭。治疗医师也要不断地进行学习与钻研，通过不断地实践与不懈地努力把更加先进的治疗策略与先进医疗经验用于病患者，在这一过程中医生的职责是学习并掌握先进的医疗技术和熟知慢性心力衰竭的病因及诊断标准并耐心与细心地对待每一病患者，把干预对策及症状详细地告知患者，让患者在今后的生活与工作中做到及时预防与防止发生，让急性心力衰竭患者的死亡率降至最低。

参考文献

[1] 董吁钢.心血管危重病监护治疗学[M].广州：广东科技出版社，2004.

[2] 何建桂.心血管内科疾病临床诊断与治疗方案，2013，2.