原发性高血压伴蛋白尿患者窦性心率震荡的观察及安体舒通对其干预产生的效应

张小泉 汪一波 陈继升 孙曙平

原发性高血压伴蛋白尿患者窦性心率震荡的观察及安体舒通对其干预产生的效应

张小泉 汪一波 陈继升 孙曙平

目的观察原发性高血压伴蛋白尿患者的窦性心率震荡变化及安体舒通干预作用。方法原发性高血压患者75例，根据24h尿蛋白值分为＜150mg、150～299mg及≥300mg组。根据是否服用安体舒通，各组又分为基础治疗者和安体舒通治疗者，均行24 h动态心电图监测，计算治疗前及治疗12周后各组的震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。结果≥300mg组TO、TS[（0.78±0.31）%、（7.55±1.31）ms]与＜150mg组[（0.25±0.31）%、（18.12±2.34）ms]、150～299mg组[（0.54±0.43）%、（11.12±1.25）ms]比较，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。150～299mg组、≥300mg组治疗后TO、TS与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），且同组治疗后安体舒通治疗者与基础治疗者比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。＜150mg组治疗后TS较治疗前增大，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。结论原发性高血压患者存在自主神经功能不全，尿蛋白阳性者损害更加明显，安体舒通可改善高血压伴蛋白尿患者的HRT现象。

高血压；蛋白尿；心率震荡；安体舒通

原发性高血压是由多种病因引起的处于不断进展的心血管病综合征，也是各种心脑血管疾病的独立危险因素，可引起全身靶器官损害，如左心室肥大、脑血管动脉硬化、肾脏功能衰竭等。心率震荡是一种新兴的评估体内自主神经功能的检测指标，可以较准确地对自主神经的平衡性、稳定性做出判断。本文旨在观察原发性高血压患者心率震荡指标，及安体舒通干预后的效应，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2012年6月至12月我院门诊及住院的高血压患者75例，其中男性40例，女性35例，年龄45～77（56.45±16.37）岁。所有符合入选标准者根据24h尿蛋白值分3组，分别为24h尿蛋白＜150mg、150～299mg，≥300mg组。所有患者均符合高血压病诊断标准，排除继发性高血压病，其他器质性心脏病、糖尿病、内分泌疾病、基本心律为非窦性心律（如心房颤动、心房扑动）、房室传导阻滞、室性期前收缩及动态心电图记录数据不足者，严重肝肾功能障碍。本研究取得本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。3组患者年龄、性别、病程、危险因素、纽约心功能分级、治疗前血压水平等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。每组采用随机数字表法分为基础治疗者和安体舒通治疗者，基础治疗指服用2010年中国高血压指南推荐降压药物，包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂及血管紧张素受体转换酶抑制剂等进行常规治疗。安体舒通治疗者在基础治疗基础上加用安体舒通（浙江亚太药业股份有限公司）20mg，1次/d；基础治疗者在基础治疗基础上加用安慰剂。

表13 组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 尿微量蛋白检测采用IMMAGE全自动免疫分析仪（美国Beckman Coulter公司），试剂为配套试剂。取24h尿送检蛋白定量。

1.2.2 心率震荡参数测量应用美国DEL动态心电图分析系统，记录两组患者治疗前及治疗12周时的24h动态心电图，将记录回放，通过人机对话去除心房颤动、干扰、伪差，经分析系统自动检出符合条件的室性期前收缩（室性期前收缩前2个和后20个搏动均为窦性节律）。计算并测量24h动态心电图记录中心率震荡的震荡初始（TO）、震荡斜率（TS）。TO=[（RR1+RR2）-（RR1+RR2）]/（RR1+RR2）×100%。TS（单位ms·RR-1）计算采用室性期前收缩后的20个窦性节律间期中任何5个R-R间期在回归线上的最大正斜率。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用协方差分析及t检验，多组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前3组患者TO及TS值比较＜150mg组、150～299mg组、≥300mg组TO分别为为（0.25±0.31）%、（0.54±0.43）%及（0.78±0.31）%，TS分别为（18.12±2.34）ms·RR-1，（11.12±1.25）ms· RR-1及（7.55±1.31）ms·RR-1。≥300mg组TO及TS与＜150mg组（t=-6.57、11.72，均P＜0.01）、150～299mg组比较（t=-4.02，7.86，均P＜0.01），差异均有显著统计学意义。

2.23 组患者安体舒通治疗及基础治疗前后TO及TS值比较见表2。

表23 组患者安体舒通治疗及基础治疗前后TO及TS值比较

由表2可见，150～299mg组、≥300mg组治疗后TO均较治疗前减小、TS均较治疗前增大，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01），且同组治疗后安体舒通治疗者与基础治疗者比较差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。＜150mg组治疗后TO均较治疗前减小，但基础治疗者差异有显著统计学意义（P＜0.01），安体舒通治疗者差异无统计学意义（P＞0.05），＜150mg组治疗后TS较治疗前增大，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

高血压会引起的心、脑、肾等靶器官损伤，严重影响其预后。高血压时因肾小球内压增加和滤过分数增加，同时肾小球基底膜在高血压时发生功能改变，失去屏障特性，严重高血压引起肾小球基底膜结构损伤，出现尿蛋白，尿蛋白的出现不仅反映了肾脏的损伤，也是全身靶器官损伤的早期评价指标，是高血压内皮功能紊乱的标志[1]。高血压患者血液中儿茶酚胺水平升高及肾素-血管紧张素激活使交感神经张力增高，压力感受器功能失调或受损导致迷走神经张力减低，从而造成交感与迷走神经之间的平衡发生了变化。高血压在形成靶器官损伤前已存在自主神经功能紊乱，当造成靶器官损伤后，可能直接或间接地改变自主神经功能，即交感神经的激活和迷走神经的抑制[2]，心率震荡是自主神经对单发室性期前收缩后出现动脉压波动的反应，与压力反射及自主神经功能的敏感性密切相关。在室性期前收缩后出现快速的窦性加速和随后出现的窦性心率减速是窦房结正常的生理反应。因此，高血压患者的心率震荡变化也存在一定规律。

本文发现高血压患者均存在不同程度的心率震荡异常，当存在蛋白尿时心率震荡现象进一步减弱，也说明患者自主神经功能损伤也越严重。醛固酮是人体作用最强的盐皮质激素，醛固酮不只是作用于肾脏远曲小管和集合管，在心肌细胞、心脏成纤维细胞、内皮细胞皆发现了具有高亲和力的醛固酮受体，醛固酮与其结合促进心脏细胞的Ⅰ型和Ⅲ型胶原基因的表达，胶原合成增多[3]。引起心脏及血管纤维化，内皮功能异常，压力感受器功能障碍，加剧自主神经功能异常。安体舒通为醛固酮受体拮抗剂，可有效逆转高血压所继发的间质病理性重塑，逆转心肌纤维化，减少心肌纤维化，抑制心脏和血管的重构[4]。原发性高血压患者在平稳有效控制血压于正常后，仍能够从抗醛固酮治疗中获益。本文研究发现安体舒通对高血压合并蛋白尿患者的心率震荡有明显的改善，恢复了交感-副交感神经的张力平衡。

心率震荡反映心脏自主神经功能状态，是心肌梗死等心脏性猝死强有力的因子[5-6]。近年来越来越多研究表明心率震荡可作为高血压患者预后不良的新指标，心率震荡对原发性高血压患者的危险分层、病情评估及疗效观察均具有重要临床意义[7]。应用安体舒通可改善高血压合并蛋白尿患者的自主神经调节功能，在平稳有效控制血压于正常后，仍能够从抗醛固酮治疗中获益。

[1]Pedrinelli R,Giampietro O,Carmassi F,et al.Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension[J].Lancet,1994, 344（8914）∶14-18.

[2]Kanauchi M,Kanuachi K,Hashimoto,et al.Metabolic syndrome and new category pre-hypertention in a Japanese population[J].Curr Med Res Opin,2004,20（9）∶1365-1370.

[3]Hayashi M,Tsutarnodo T,Wada A.Immediate administratian of mineralocorticoidreceptorantagonistspironolactoneprevents post-infarct left ventricular remodeling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,107（5）∶2559-2565.

[4]Farquharson AJ,Struthers AD.Spironolactoneincreasesnitricoxide bioactivity,improvesendothelialvasodilatordysfunction,and suppresses vascular angiotensin I/angiotensin II conversion in patients with chronic heart failure[J].Circulation,2000,101（6）∶594-597.

[5]覃晓波,陈晓婕,孙中波,等.心率震荡在高血压病并发室性心律失常中的预测价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30（8）∶915-916.

[6]李厚荣,何娟,杜国伟,等.窦性心率震荡对急性心肌梗死患者心源性死亡的预测价值[J].心电与循环,2012,31（5）∶342-344.

[7]王世红,胡兴键,杨月榕.老年高血压病合并2型糖尿病的窦性心率震荡分析[J].福建医科大学学报,2009,43（5）∶404-405.

The changes of heart rate turbulence in hypertensive patients with proteinuria and spironolactone therapy effect

ZHANG Xiaoquan,WANG Yibo,CHEN Jisheng,et al.
Department of Cardiology,Lin'an People's Hospital,Hangzhou 311300,悦hina

ZHANG Xiaoquan,E-mail:zxq0571@sohu.com

ObjectiveTo investigate the changes of heart rate turbulence（HRT）in hypertensive patients with proteinuria（UP）and spironolactone therapy effect.Methods75 patients with hypertension were divided into 3 groups:＜150mg group,150～299mg group,≥300mg group according to the 24hour proteinria.They were further divided into subgroups with or without spironolactone therapy.Turbulence onset（TO）and turbulence slope（TS）were calculated based on 24h dynamic ECG recorded before and after 12 weeks of treatment.ResultsTO decreased and TS increased from≥300mg group[（0.78±0.31）%、（7.55±1.31）ms]to 150～299m group[（0.54±0.43）%、（11.12±1.25）ms]to＜150mg group[（0.25±0.31）%、（18.12±2.34）ms],there was significantly different among each group(all P＜0.01）.TO and TS changed significantly after treatment and there was a significant difference of these changes between subgroups with and without spironolactone treatment in≥300mg and 150～299mg groups（all P＜0.01）.TS increased significantly after treatment in＜150mg group.ConclusionAutonomic nervous dysfunction may exist in hypertensive patients,especially those with proteinuria.Spironolactone may improve HRT in patients with hypertension and proteinuria.

Hypertension;Proteinuria;Heart rate turbulence;Spironolactone

2014-10-20）

（本文编辑：杨丽）

311300浙江省临安市人民医院心内科

张小泉，E-mail：zxq0571@sohu.com