651例住院肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况分析

刘群群 苗艳芳



·短篇论著·

651例住院肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况分析

刘群群 苗艳芳

耐药结核病(DR-TB)的病程长、死亡危险性大，治疗成功率低。而治疗失败将导致传染期延长、DR-TB传播机会增加。DR-TB、耐多药结核病(MDR-TB)及2006年提出的广泛耐药结核病(XDR-TB)已经成为全球结核病疫情控制的最大障碍之一[1]。而中国也是DR-TB、MDR-TB情况较为严重的国家之一，结核病的控制工作任重而道远。调查一个地区结核分枝杆菌的耐药谱，对结核病的治疗、控制至关重要。笔者回顾性分析2013—2014年太原市第四人民医院住院肺结核患者中有药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果的临床分离株的相关资料，以期为本地区结核病患者的临床治疗和人群防治提供参考依据。

对象和方法

一、研究对象

收集2013年1月1日至2014年6月30日在太原市第四人民医院就诊的菌型鉴定为结核分枝杆菌、并有药敏试验结果的肺结核患者651例。其中男407例，女244例，年龄15～87岁，平均(35.35±5.56)岁。患者来源以太原市及周边地区为主，由近及远向全省辐射。患者中初治525例，占80.65%；复治126例，占19.35%。

二、患者的分类及相关概念

初治肺结核指既往未经抗结核治疗，或不规律抗结核治疗时间少于1个月，或规律治疗未满疗程。有以下情况之一者判定为复治肺结核：(1)初治失败的患者；(2)规律用药满疗程后，痰菌又复阳的患者；(3)不规律抗结核治疗超过1个月的患者；(4)慢性排菌患者[2]。DR-TB指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对一种或多种抗结核药物耐药的现象。单耐药指对一种抗结核药物耐药。 多耐药指对一种以上的抗结核药物耐药，不包括同时耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)。MDR-TB指结核分枝杆菌至少同时对INH、RFP耐药。XDR-TB是指对INH和RFP、氟喹诺酮类药物的任一种及至少一种二线注射剂[卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)]耐药[3]。

三、实验方法

1.痰培养处理：使用法国生物梅里埃公司生产的BacT/Alert 3D仪和与其配套的BacT/Alert MP10 ml培养管进行全自动结核分枝杆菌液体培养，同时使用珠海贝索生物技术有限公司生产的罗氏培养管，手工做罗氏结核分枝杆菌固体培养。

2. 药敏试验：对培养阳性菌株进行抗酸染色，对抗酸染色阳性者采用比例法进行菌型鉴定和9种抗结核药物的敏感性测定，培养基亦使用珠海贝索生物技术有限公司生产的分枝杆菌药敏试验罗氏培养管，含药培养基药物浓度为： INH 0.2 μg/ml； 链霉素(Sm) 4.0 μg/ml； RFP 40 μg/ml；乙胺丁醇(EMB) 2.0 μg/ml； Am 30 μg/ml；氧氟沙星(Ofx) 3.0 μg/ml； Cm 40 μg/ml；对氨基水杨酸(PAS) 1.0 μg/ml；丙硫异烟胺(Pto) 40 μg/ml。操作严格按照《结核病诊断实验室检验规程》[4]要求。取培养基上生长2～3周的新鲜菌落研磨稀释成菌悬液，0.01 g/L，分别接种于含药培养基和对照培养基斜面，置37 ℃培养4周，观察结果。含药培养基菌落数/对照培养基菌落数>1%为耐药。

四、统计学分析

对实验室的药敏试验结果进行手工统计，数据录入SPSS 17.0软件进行统计学分析。不同组间“率”的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者总体耐药情况

651例肺结核患者总耐药率30.26%，总耐多药率12.44%；其中初治耐药率22.29%，复治耐药率63.49%，复治耐药率远高于初治耐药率；初治、复治耐多药率分别是4.19%、46.83%。上述两组比较，差异均有统计学意义(表1)。

二、对抗结核药物及组合耐药的顺位分析

总耐药顺位从高到低依次为Sm、INH、RFP、Ofx、EMB、PAS、Am、Cm、Pto。初治耐药顺位：Sm、INH、RFP、Ofx、EMB、PAS、Am(Cm)、Pto。复治耐药顺位：INH、RFP、Sm、Ofx、EMB、PAS(Am)、Cm、Pto。一线抗结核药物中，耐EMB的耐药率最低(表2)。

本研究统计结果显示，对RFP单一耐药较少，仅有5例，但总耐药率较高，达13.67%，尤其在复治患者中，占49.21%。另外，197例耐药患者中，单一耐药以Sm、INH为最多(分别为36例和17例)。耐2种药以INH+Sm为最高(26例)，其次为INH+RFP(7例)。耐3种药以INH+RFP+Sm为最多(23例)，其次为INH+RFP+Ofx(6例)。耐4种药及以上者以INH+RFP+Sm+Ofx(EMB)+其他二线抗结核药物为主(39例)。

表1 两组患者耐药情况比较

表2 两组患者对抗结核药物的耐药情况

表3 两组患者不同类型耐药情况的比较

三、两组患者不同类型耐药情况的比较

初治耐药患者以单耐药和耐INH+Sm多见,耐药率分别是50.43%、18.80%；复治患者以耐多药、广泛耐药及耐3种药以上多见，耐药率分别是73.75%、8.00%、45.00%。具体见表3。

讨 论

《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008)》[5]指出，我国DR-TB 患者37.79%，MDR-TB患者和XDR-TB患者分别为8.3%、 0.68%，初治MDR-TB患者耐药率5.71%，复治25.64%,MDR-TB患者中，XDR-TB患者占 8.4%。本研究中，DR-TB 患者30.26%，其中MDR-TB患者和XDR-TB患者分别为12.44%、1.84%，初治MDR-TB患者发生率4.19%、复治46.83%。耐多药率、尤其是复治耐多药率和广泛耐药率明显高于全国的平均水平，说明来我院住院的耐多药患者较多，对我院结核病的诊断治疗水平是一个严峻的挑战。

本研究表明，复治患者发生耐药的危险性明显高于初治患者，复治患者更容易发生耐药，与柯然等[6]、唐利红等[7]研究结果相符。初治耐药以单一耐药和耐INH+Sm为主，复治耐药以耐多药(包括广泛耐药)和耐3药以上为主，对复治DR-TB的治疗明显难于初治耐药者。造成复治耐药的原因，大多为不规律治疗和药物不良反应或其他原因引起的中途停药[8-9]，因此一定要加强对初治患者的规范化管理，做到规律用药，联合用药，全程彻底治疗，减少中断治疗和丢失，以防止复治，减少耐药发生。

从表2可以看出，总耐药顺位从高到低依次为Sm、INH、RFP、Ofx、EMB，与全国结核病耐药性基线调查报告报道基本一致[5]。INH、Sm耐药较多，这可能与INH、Sm相对于其他抗结核药物出现早，应用较普遍有关。进一步比较可以看出，初治患者耐药顺位从高到低依次为：Sm、INH、RFP、Ofx、EMB，复治耐药顺位从高到低为：INH、RFP、Sm、Ofx、EMB，RFP耐药顺位前移，与马丙乾等[10]的研究相同。所以对复治患者制定化疗方案时，应考虑到RFP的耐药问题。

本研究尚表明对RFP单一耐药较少，但总耐药率较高，说明若RFP耐药，多伴有其他药耐药，尤其是耐多药。故目前做结核分枝杆菌RFP耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Xpert Mtb/RIF)等检查时，若发现对RFP耐药，要考虑到极有可能伴有其他药耐药。

一线抗结核药物中，耐EMB的耐药率最低。EMB虽为抑菌药，但其对结核分枝杆菌的破壁作用有效地促进了其他药物进入菌体内的速度，提升了胞内药物浓度，且可延缓菌株对其他药物耐药性的产生[3]，故可用于初治及复治患者。氟喹诺酮类药物的耐药率达9.06%，可能由于氟喹诺酮类药物在结核病领域用药越来越多，有的初治患者也常使用[11]，加之其本身为广谱抗生素，在抗感染领域广泛应用，所以应规范、科学地使用氟喹诺酮类药物，以避免或延迟结核分枝杆菌对其产生耐药性。本研究显示，对二线注射剂Am、Cm的耐药率较低，可推荐用于MDR-TB治疗的首选药物。二线口服药PAS、Pto耐药发生率较低。

PZA由于其为杀菌药物，便宜、低毒，而且可以增加耐药结核病的治疗效果，常常用于DR-TB的化疗方案中。但近年来的一些研究显示，在MDR-TB、耐氟喹诺酮类药物的MDR-TB以及XDR-TB患者中，PZA的耐药率已达到51%、93%和90%以上[12]。PZA在MDR-TB患者中的高耐药率使得其在MDR-TB尤其是耐氟喹诺酮类MDR-TB，以及XDR-TB的治疗作用已大大降低。因此，应尽快开展PZA的耐药性检测，根据其药敏试验的结果考虑选用[12]。

综上所述，对MDR-TB、XDR-TB、多次复治的结核病，可根据既往用药史及药敏试验结果，参照《耐药结核病化学治疗指南(2010年)》[3]，选用一种二线注射剂、一种氟喹诺酮类药物，同时可加用PZA，再加EMB和其他二线口服药组成方案。应尽量对所有患者，尤其是复治患者开展药敏试验检测，以方便临床医生选择药物组成有效方案，提高耐药患者的治愈率。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2013[DB/OL].Geneva:World Health Organization,2013[2014-03-12].http//www.who.int/iris/handle/10665/91355.

[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中国实用乡村医生杂志，2013,20(2):7-11.

[3] 肖和平.耐药结核病的化学治疗指南(2010年). 北京：人民卫生出版社，2011.

[4] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社，2006:30-56.

[5] 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008). 北京：人民卫生出版社，2010.

[6] 柯然，郑蓉蓉，张向东，等.厦门市肺结核耐药流行情况及相关因素分析.中国防痨杂志，2014，36(2)：93-97.

[7] 唐利红,严慧琴,吴蕴华，等. 上海市闵行区2008—2010年结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志, 2014,36(3): 216-218.

[8] 张越野.复治肺结核患者61例耐药情况分析．中国医药指南，2013，11(9)：507-508.

[9] 陶满意，张雷，李玉勤.2672例住院肺结核病人的耐药情况分析. 江苏预防医学，2014，25(2)：36-38.

[10] 马丙乾,孙敬涛,刘慧君，等. 河南省濮阳市1119株结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志, 2014,36(4): 279-285.

[11] 许丽，杨应周，吴清芳，等.深圳市住院病人抗结核相关抗菌药物应用调查.中国防痨杂志，2010,32(3)：151-154.

[12] 唐神结.耐药结核病综合治疗的回顾与展望.结核病与肺部健康杂志，2014，3(3)：141-147.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.017

030053 太原市第四人民医院耐药结核二科

刘群群，Email:liuqun5342@sina.com

2014-08-24)