北京市朝阳区涂阳肺结核患者住院隔离治疗的影响因素研究

何方 张弘 梁瑞英 张爱洁 刘英杰 刘晖



·论著·

北京市朝阳区涂阳肺结核患者住院隔离治疗的影响因素研究

何方 张弘 梁瑞英 张爱洁 刘英杰 刘晖

目的 了解影响涂阳肺结核患者住院隔离治疗的因素，为北京市今后制定结核病管理的相关政策提供参考。 方法 对2012年11月至2014年8月在北京市朝阳区疾病预防控制中心结核病门诊部登记的340例涂阳肺结核患者进行问卷调查。问卷调查经过项目组专家论证设计，问卷信度Cronbach alpha系数为0.85，信度良好。问卷内容包括患者的人口学特征8项(性别、年龄、户籍、支付医疗费用方式、文化程度、婚姻状况、是否为家庭主要经济来源、家庭人均年收入)，临床症状和体征4项[合并糖尿病、是否有空洞、病灶数量及肺结核症状(发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难、乏力、盗汗、体质量减轻)合计分值；肺结核症状合计分值为对调查患者的症状进行计分，有相应的症状计1分，没有不计分，得出所有症状合计分值，总分为9分]。使用SAS 9.3软件进行数据分析，对问卷内容的各项影响因素进行单因素分析和多因素非条件logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 本次最终完成调查、收到有效调查问卷的涂阳肺结核患者328例，应答率为96.47%(328/340)，其中拒绝住院患者占76.83%(252/328)；住院隔离治疗的患者占23.17%(76/328)。拒绝住院的患者中，费用问题占52.38%(132/252)。单因素分析结果显示，户籍[住院：本地户籍65.79%(50/76)，外地户籍34.21%(26/76)；拒绝住院：本地户籍26.59%(67/252)，外地户籍73.41%(185/252)；χ2=39.11，P<0.01]、支付医疗费用方式 [住院：医保及公费86.85%(66/76)，新农合7.89%(6/76)，自费5.26%(4/76)；拒绝住院：医保及公费39.28%(99/252)，新农合9.13%(23/252)，自费51.59%(130/252)；χ2=57.02，P<0.01 ]、家庭人均年收入[住院：<1万元1.32%(1/76)，2～万元1.32%(1/76)，3～万元25.00%(19/76)，4～万元19.73%(15/76)，>4万元52.63%(40/76)；拒绝住院：<1万元31.35%(79/252)，2～万元8.73%(22/252)，3～万元13.10%(33/252)，4～万元17.06%(43/252)，>4万元29.76%(75/252)；Z=5.28，P<0.01]、是否有糖尿病[住院：否76.32%(58/76)，是23.68%(18/76)；拒绝住院：否88.49%(223/252)，是11.51%(29/252)；χ2=7.05，P<0.01]、是否有空洞[住院：否67.11%(51/76)，是32.89%(25/76)；拒绝住院：否78.17%(197/252)，是21.83%(55/252)；χ2=3.88，P<0.05]、年龄[住院：46.5(26，71)岁；拒绝住院：31.5(24，46)岁；Z=3.63，P<0.01]、所有症状合计分值[住院2(1，3)分；拒绝住院：2(1，2)；Z=2.37，P<0.05] 差异有统计学意义。多因素非条件logistic回归分析发现，年龄(Waldχ2=15.083，P<0.01，OR=1.045，95%CI=1.022～1.068)、婚姻状况(已婚和未婚：Waldχ2=10.525，P=0.01，OR=5.484，95%CI=1.961～15.335)、家庭人均年收入(Waldχ2=22.087，P<0.01，OR=2.028，95%CI=1.510～2.723)、支付医疗费用方式 [医保及公费和自费：Waldχ2=21.444，P<0.01，OR=14.861，95%CI=4.742～46.571、新农合和自费：Waldχ2=6.645，P=0.01，OR=6.847，95%CI=1.586～29.562)]、胸片有无空洞(无和有：Waldχ2=3.877，P<0.05，OR=0.473，95%CI=0.225～0.997)及肺结核症状合计分值(Waldχ2=6.398，P<0.05，OR=1.447，95%CI=1.087～1926)是涂阳肺结核患者住院隔离治疗的影响因素。 结论 年龄较高、家庭收入较高、肺结核症状合计分值较高、胸部X线有空洞的涂阳肺结核患者倾向于住院隔离治疗；已婚相对于未婚、医保及公费和新农合相对于自费的涂阳肺结核患者倾向于住院隔离治疗。

结核, 肺/药物疗法； 病人隔离； 医院管理； 北京市

结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，涂阳肺结核患者是结核病的主要传染源。未经控制的涂阳肺结核患者1年可以传染10～20例。涂阳肺结核患者近期密切接触者是结核病发病的高危人群[1]，其密切接触者中至少可新查出1%～5%的新发活动性结核病患者[2]。近年来随着流动人口数量的增加、耐药结核病患者的增多、HIV与Mtb双重感染患者的增多等原因，北京市结核病疫情存在回升的可能。在新的形势下探索适应北京市需要的、符合北京市实际情况的结核病传染源管理的新模式是很有必要的。涂阳肺结核患者在经过规律有效的抗结核治疗2～3周后传染性会明显下降，因此在发现涂阳肺结核患者后尽快对其进行住院隔离治疗，可有效降低其对周围人群的危害，进而降低涂阳患者近期接触者的发病危险性。本研究以在北京市朝阳区疾病预防控制中心结核病门诊部发现的涂阳肺结核患者为研究对象，分析影响涂阳肺结核患者住院隔离治疗的原因，为今后更好地制定肺结核管理的相关政策提供参考。

对象和方法

一、研究对象

本研究对2012年11月至2014年8月期间在北京市朝阳区疾病预防控制中心结核病门诊部登记的340例涂阳肺结核患者，按照登记的先后顺序进行问卷调查，收集资料。

二、调查内容和方法

本研究采用问卷调查的方法，使用经过项目组专家论证设计的调查表在上述时间段内，对就诊的患者进行调查并收集相关的资料。本问卷信度Cronbach alpha系数为0.85，问卷信度良好。调查人员均有相关专业知识并经过统一培训。由调查人员在征得患者同意的前提下对其进行一对一的面对面宣教，阐述住院隔离治疗的优点(如住院隔离治疗可以避免将结核病传染给家人及其他日常接触的人群；如果服用抗结核药物出现不良反应，住院可以得到更及时的处理等)并建议住院隔离治疗，最终由患者决定是否住院隔离治疗。调查表的主要内容包括人口学特征8项(性别、年龄、户籍、支付医疗费用方式、文化程度、婚姻状况、是否为家庭主要经济来源、家庭人均年收入)；临床症状和体征4项[合并糖尿病、是否有空洞、病灶数量及肺结核症状(发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难、乏力、盗汗、体质量减轻)合计分值；肺结核症状合计分值指对调查患者的症状进行计分，有相应的症状计1分，没有不计分，得出所有症状合计分值，总分为9分]；涂阳肺结核患者拒绝住院隔离治疗的原因，包括费用问题、自认为没有必要住院、工作和(或)家庭原因等。

三、质量控制

1. 调查表的设计和实施过程：本研究使用统一的调查问卷、调查方法和标准。在正式开始调查前先进行预调查来检验调查表的适用性。在进行调查时由专门负责的人员在现场监督，负责实时处理调查过程中出现的各种问题，并负责收集调查表出现的问题，以便及时发现更改和完善调查表。

2. 肺结核的诊断：肺结核诊断标准严格按照参考文献[3]执行。

3. 胸片的查阅：参加阅片的医师至少3名且包含1名高年资医师。

4. 资料整理阶段质量控制：(1)使用专门的数据库软件EpiData 3.1进行问卷数据录入；(2)对调查问卷进行双人双盲录入，并进行负荷率检查，对于录入错误的变量按原始数据修正，直到负荷率为100%；(3)数据录入结束后进行数据的取值范围检错和逻辑关系检错，对于异常值则查找到原始数据进行核对并修正。

四、统计学分析方法

采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行资料录入，使用SAS 9.3进行数据分析。单因素分析中数值型变量进行正态性检验和方差齐性检验。当数据服从正态分布且方差齐性时，采用独立样本t检验；否则采用秩和检验。分类变量若为无序变量采用χ2检验，若为有序变量则采用秩和检验。然后进行多因素非条件logistic回归分析，采用Back Wald法，以0.05为标准选取有意义的变量，以0.1为标准剔除没有意义的变量，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本次最终完成调查、收到有效调查问卷的涂阳肺结核患者328例(其中拒绝住院患者252例，占76.83%；住院隔离治疗的患者76例，占23.17%)，应答率为96.47%(328/340)。年龄最大的87岁，最小的16岁，平均(39.10±18.00)岁。男214例，占65.24%，女114例，占34.76%。

二、影响涂阳患者住院隔离治疗的单因素分析

1. 分类变量分析：户籍、支付医疗费用方式、家庭人均年收入、是否有糖尿病、是否有空洞因素在两组的分布差异有统计学意义(P值均<0.05)；而两组在其他方面差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2. 数值变量分析：经方差齐性检验，年龄和症状合计分值方差不齐，采用秩和检验，胸部X线病灶数符合正态分布且方差齐性，采用独立样本t检验。得出两组在年龄、所有症状合计分值因素下差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在病灶数方面则差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3. 影响涂阳患者住院隔离治疗的多因素logistics回归分析：为了控制有关因素的混杂影响效应，将各因素纳入采用Back Wald法建立的影响涂阳肺结核患者住院的logistic回归分析模型。对变量进行赋值见表3。

经多因素分析，年龄、家庭人均年收入、婚姻状况、支付医疗费用方式、所有症状合计得分、胸片是否有空洞是住院隔离治疗的影响因素。患者年龄越高、家庭收入越高及症状得分越高的患者，越倾向于入院隔离治疗；婚姻状况中，已婚相对于未婚的患者，倾向于入院隔离治疗；支付医疗费用方式中，医保及公费、新农合相对于自费的患者，倾向于入院隔离治疗；而没有空洞的相对于有空洞的患者，不倾向于入院隔离治疗(表4)。

表1 影响328例北京市朝阳区涂阳肺结核患者住院隔离治疗的单因素分析

注a：采用Wilcoxon秩和检验

表2 影响涂阳肺结核患者住院隔离治疗的单因素秩和检验分析

注a：采用Wilcoxon秩和检验；b：t为独立样本t检验；表中括号外数值为“P50”，括号内数值为“P25，P75”

表3 logistics回归变量赋值表

注a：家庭人均年收入与文化程度均以实际数值引入回归；b：其他包括性别、年龄、所有症状合计得分、胸部X线病灶数

表4 影响涂阳肺结核患者住院隔离治疗的多因素logistic回归分析结果

4. 涂阳肺结核患者拒绝住院隔离治疗的原因：拒绝住院的252例患者中，因费用问题拒绝住院治疗有132例(52.38%)；自认为没有必要住院有63例(25.00%)；工作和(或)家庭原因有52例(20.63%)；其他原因(如等待床位时间过长、住院饮食不便等)有5例(1.98%)。

讨 论

一、年龄及婚姻状况

本研究发现年龄是涂阳肺结核患者入院隔离治疗的影响因素，年龄高的患者容易选择住院隔离治疗，这可能与中、青年是社会的主要劳动力，是家庭的主要经济支柱，经济负担明显高于其他年龄段[4]有关。另外中、青年人群工作相对繁忙和自觉年轻体健不予重视也是原因之一。老年人大多数已经退休，没有工作时间束缚，并且大多在家中照顾子女的孩子，所以经过笔者的健康宣教：涂阳肺结核患者易传染家人尤其是对儿童的危害很大，更愿意选择住院隔离治疗。此外有文献报道老年肺结核患者的住院比例高于中、青年患者，是由于老年涂阳肺结核患者更容易合并糖尿病等其他疾病[5]，病情较重，因此住院的意愿也高于中、青年患者。再者已婚的肺结核患者多担心会传染给家人，所以他们更倾向于住院隔离治疗。

二、经济状况及医疗保险状况

本研究表明家庭人均年收入及支付医疗费用方式是涂阳肺结核患者选择住院隔离治疗的主要因素。有研究指出结核病患者住院是导致该部分患者治疗直接费用大幅增加的直接原因[6]。涂阳肺结核患者住院治疗给患者家庭带来灾难性卫生支出[7]。由于住院费用较高，家庭人均年收入高的患者受其影响较小，卫生服务的可及性强，更容易接受住院隔离治疗。本研究可见医保患者自行负担的住院费用明显低于自费患者。医疗保险的覆盖大大降低了肺结核患者治疗的费用，增加了其卫生服务的可及性，使部分患者选择费用较高的住院隔离治疗。而家庭人均年收入比较低的和没有医疗保险的涂阳肺结核患者更倾向于拒绝住院隔离治疗。拒绝住院治疗的主观原因调查中“费用问题”所占的比例高达52.38%，这也从侧面说明了这个问题。

三、患者症状及胸部X线表现

本研究发现症状合计分值高及胸部X线提示有空洞的涂阳肺结核患者更易倾向于住院隔离治疗。合并糖尿病的肺结核患者易患空洞性肺结核[8]，并伴有咯血的症状，这类患者临床症状多较重，故更倾向于住院治疗。老年肺结核患者中慢性纤维空洞性肺结核相对较多[9]。由于老年肺结核患者的特殊性及其自身的特点使得这部分患者更倾向于住院治疗。

由于单因素分析没有考虑到因素之间的交互作用，本研究的单因素分析结果和多因素分析结果不一致。单因素分析结果显示住院隔离治疗影响因素包括户籍、是否患糖尿病，可能受到经济状况、支付医疗费用方式等因素的影响，多因素分析结果显示户籍、是否患糖尿病不是住院隔离治疗的影响因素，该结果提示不同户籍患者及糖尿病患者是否选择住院治疗，主要是取决于其经济状况或支付医疗费用方式等因素。单因素分析结果显示婚姻状况无意义，可能受到年龄影响。控制年龄因素后，已婚患者由于考虑保护家庭成员不被传染而倾向于住院隔离治疗，使得多因素分析婚姻状况有意义。

本研究通过对北京市朝阳区结核病门诊部登记涂阳肺结核患者进行问卷调查并进行宣传教育，这从一定程度可降低涂阳患者对周围人群的危害，从而控制结核病疫情；在患者选择是否住院之前即收集了住院相关影响因素的资料，避免了回忆偏移。本研究以朝阳区结核病门诊部就诊的涂阳肺结核患者为研究对象，部分疾病严重或经济条件较好的患者可能直接选择专科医院就诊，从而导致本研究住院例数有限。本研究结果同时也显示了患者症状严重情况及其经济情况是住院隔离治疗的影响因素。

结合本研究的结果，要提高涂阳肺结核患者的住院隔离治疗率，关键是降低其住院隔离治疗的经济负担。肺结核患者住院费用高的原因是多方面的，住院时间长，不必要的检查费用等是造成定点医院涂阳肺结核患者负担重的主要原因[7]。由于现有政策对结核病定点医院的结核病防治经费补偿不足等原因，导致定点医院过分依赖于结核病门诊临床服务收入，使得患者住院费用较高[10]。因此建议：一是增加对结核病定点医院的结核病防治经费补偿，规范结核病定点医院的诊疗标准，减少不必要的检查项目、尽量缩短住院时间；二是国家逐步实施对在结核病定点医院治疗的患者的费用减免；三是提高我国居民医疗保险的参保人数，增加对肺结核患者医疗费用的报销比例。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control．WHO report 2000．Geneva：World Health Organization，2000．

[2] Reichler MR, Etkind S, Taylor Z, et al. Tuberculosis contact investigations. Int J Tuberc Lung Dis, 2003, 7(12 Suppl 3):S325-327.

[3] 中华医学会. 临床诊疗指南结核病分册. 北京: 人民卫生出版社，2005.

[4] 王旭，齐威，张丹，等. 流动人口肺结核患者经济负担及其影响因素调查分析.中国防痨杂志，2011，33(4)：227-231.

[5] 宇传华，余松林，徐勇勇. 综合性医院住院患者年龄分布特征的探讨. 中国卫生统计，2005，22(6)：373-376.

[6] 成玉萍，赵黎芳，宫志敏. 上海市闵行区流动人口肺结核病患者直接费用分析. 中国初级卫生保健，2014，28(1)：65-67.

[7] 王娜，王黎霞，李仁忠. 四地市结核病定点医院住院初治涂阳肺结核患者医疗费用及经济负担分析. 中国防痨杂志，2012，34(2)：79-84.

[8] 马雪丽，陈有明. 34例糖尿病合并复治涂阳肺结核的影像特点动态观察. 中国防痨杂志，2012，34(11)：748-749.

[9] 唐晓燕，杨瑞，史慧敏. 老年肺结核发病特点分析. 医药论坛杂志，2004，25(8)：1-2，5.

[10] 吴腾燕，刘飞鹰.我国定点医院结核病防治模式实施现状综述. 中国防痨杂志 2014，36(4)：290-293.

(本文编辑：郭萌)

Factors affecting the hospitalization treatment of smear positive pulmonary tuberculosis patients in Chaoyang district, Beijing

HEFang,ZHANGHong,LIANGRui-ying,ZHANGAi-jie,LIUYing-jie,LIUHui.

TheOutpatientDepartmentofTuberculosis，ChaoyangDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100021,China

ZHANGHong,Email:cycdcxmb@126.com

Objective To explore the factors affecting the hospitalization treatment of smear positive pulmonary tuberculosis patients and provide reference for related policies of TB management in Beijing. Methods A questionnaire was used to interview 340 smear positive pulmonary tuberculosis patients who registered in Chaoyang District Center for Disease Control and Prevention of Beijing from November, 2012 to August, 2014. The questionnaires was designed by experts, and its reliability Cronbach’s alpha coefficient was 0.85 and the reliability is good. The questionnaire includes 8 demographic characteristics(gender, age, residence, medical insurance, education level, marital status, family income source, family income) and 4 clinical signs and symptoms (whether with diabetes, whether cavitary PTB, the number of lung cavity and tuberculosis symptoms, including fever, cough, sputum, hemoptysis, chest pain, shortness of breath, fatigue, night sweats, body weight reduction). SAS 9.3 was used for univariate and multi-factor unconditional logistic regression analysis,P<0.05 is considered statistically significant difference. Results There were 328 TB patients who completed the final survey, among them, the response rate was 96.47% (328/340).76.83%(252/328)patients refused to be hospitalized for isolated treatment and 23.17% (76/328) received isolation treatment. Among patients who refused to live in hospital, the expense problem accounted for 52.38%(132/252). The univariate analysis has shown the following factors statistically significant. They are the family residence (for patients received hospitalization treatment, the local family residence accounted for 65.79%(50/76), the nonlocal family residence accounted for 34.21% (26/76); for patients refused the hospitalization, the local family residence accounted for 26.59%(67/252), the nonlocal family residence accounted for 73.41%(185/252);χ2=39.11，P<0.01); medical insurance (for patients received hospitalization treatment, the medical insurance accounted for 86.85%(66/76), the new rural cooperative medical system：7.89% (6/76), at own pocket:5.26%(4/76); for patients refused the hospitalization, the medical insurance accounted for 39.28%(99/252), the new rural cooperative medical system：9.13%(23/252), at own pocket: 51.59%(130/252)；χ2=57.02，P<0.01); family annual per-capita income (for patients received hospitalization treatment, 10 000:1.32%(1/76), 20 000: 1.32%(1/76), 30 000: 25.00%(19/76), 40 000: 19.73%(15/76), above 40 000: 52.63%(40/76); for patients refused the hospitalization, 10 000: 31.35%(79/252), 20 000: 8.73%(22/252), 30 000: 13.10%(33/252), 40 000: 17.06%(43/252), above 40 000: 29.76%(75/252)；Z=5.28，P<0.01)；whether suffering from diabetes mellitus (for patients received hospitalization treatment, not with 76.32%(58/76), yes 23.68%(18/76)；for patients refused the hospitalization, not with 88.49%(223/252), yes 11.51%(29/252)；χ2=7.05，P<0.01); whether had cavitary PTB (for patients received hospitalization treatment, not with 67.11%(51/76), yes 32.89%(25/76)；for patients refused the hospitalization, not with 78.17%(197/252), yes 21.83%(55/252)；χ2=3.88，P<0.05); age (for patients received hospitalization treatment, average age 46.5(26，71)；for patients refused the hos-pitalization, average age 31.5(24，46)；Z=3.63，P<0.01); total score of all symptoms (for patients received hospitalization treatment 2(1，3), for patients refused the hospitalization 2(1，2)；Z=2.37，P<0.05). The multiple variants logistic regression showed that age (Waldχ2=15.083，P<0.01，OR=1.045,95%CI=1.022-1.068)；marital status (Waldχ2=10.525，P=0.01，OR=5.484,95%CI=1.961-15.335); family annual per-capita income(Waldχ2=22.087，P<0.01，OR=2.028,95%CI=1.510-2.723)；medical insurance(Waldχ2=21.444，P<0.01，OR=14.861,95%CI=4.742-46.571); the new rural cooperative medical system(Waldχ2=6.645，P=0.01，OR=6.847,95%CI=1.586-29.562); whether suffering from cavity(Waldχ2=3.877，P<0.05，OR=0.473,95%CI=0.225-0.997) and total score of all symptoms (Waldχ2=6.398，P<0.05，OR=1.447,95%CI=1.087-1926) are the influence factors for the isolation treatment of TB patients. Conclusion The smear positive pulmonary tuberculosis patients with older age, higher family income, higher total score of all symptoms, suffering from PTB lung cavity, are more likely to be hospitalized for isolated treatment; compared with unmarried patients and self-paid patients, the patients who got married and covered by medical insurance/socialized medicine and the new rural cooperative medical system are more likely to be hospitalized for isolated treatment.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Patient isolation； Hospital administration； Beijing city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.011

首都十大疾病科技攻关项目(D121100003012002)

100021 北京市朝阳区疾病预防控制中心结核病门诊部(何方、梁瑞英、张爱洁、刘英杰)，项目办公室(张弘)，中心办公室(刘晖)

张弘，Email：cycdcxmb@126.com

2015-01-29)