降钙素原和APACHⅡ评分对老年脓毒症患者病情判断及预后评估的研究

董宏艳 刘先华 周智勇 赵艳萍 王敏 黄妍 郝栋慧 田璠 王宏 曾源

脓毒症是老年人常见病之一，由于老年人自身的特点，老年患者细菌性感染性疾病的病情进展快、病死率高，是老年患者重要的死亡原因［1］。虽然广谱抗生素以及各种支持手段在临床上已广泛应用，但老年患者脓毒症的发生率、病死率仍较高，脓毒性休克患者病死率高达30% ～70%［2］。近年研究指出，对脓毒症患者进行及时有效的病情严重程度的判断和预后的评估，从而及时给予治疗干预，可以有效地减少病死率［3］。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)作为一种炎症指标，在脓毒症的早期诊断中起到了一定的作用，其敏感度、特异度均优于白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)等传统炎症指标。但PCT在脓毒症的病情严重程度的相关性和预测预后的价值方面的研究尚无明确定论。本研究联合血清PCT和急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)对老年脓毒症患者的病情评估及预后预测进行研究，以期早期识别高危人群，以便积极采取有效的治疗措施，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2014年1月期间收住我院干部病房的老年脓毒症患者为研究对象。采用前瞻性方法进行研究，以患者出院、死亡为研究终点。治疗计划经我院伦理委员会通过，均经过患者或家属知情同意。

纳入标准:医院细菌感染诊断依照 2001年1月3日中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》;脓毒症诊断参照美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议制订的标准［4］。排除标准:(1)年龄 ＜65岁;(2)研究期间使用免疫抑制剂;(3)重复住院者;(4)甲状腺C细胞癌。

共纳入研究对象113例，其中男96例，女17例，年龄65～101岁，平均(73.2±13.1)岁。113例患者中，诊断肺部感染75例、尿道感染12例、肠道感染10例、胆系感染8例、腹腔感染6例、肝脓肿2例。所有患者均有≥2种的慢性基础疾病，疾病分布情况为:冠心病52例，糖尿病43例，脑血管病37例，高血压35例，慢性阻塞性肺疾病31例，心功能不全27例，慢性肾功能不全25例，恶性肿瘤15例。

1.2 分组

1.2.1 按照APACHEⅡ评分系统进行评分，并依据APACHEⅡ评分，将所有研究对象分为3组:APACHEⅡ评分＞20分为高危组，APACHEⅡ评分10～20分为中危组，APACHEⅡ评分＜10分为低危组。113例患者中高危组34例，男31例，女3例，平均年龄(76.0±10.2)岁;中危组52例，男47例，女5例，平均年龄(75.4±11.6)岁;低危组27例，男18例，女9例，平均年龄(72.2±13.3)岁。

1.2.2 按照28 d预后将研究对象分为死亡组和存活组。存活组 72例，男 56例，女 16例，平均年龄(68.2±8.6)岁;死亡组41例，男40例，女1例，平均年龄(75.1±15.6)岁。

1.3 检测指标及分析方法 常规检测血常规、尿常规、粪常规、血生化、动脉血气分析，行胸部影像、心电图等检查，留取血培养或分泌物标本培养。根据患者入院后第1个24 h内最为恶化的临床症状及实验室资料的最差值，计算APACHEⅡ评分。所有病例入院后24 h内采静脉血3 ml，进行PCT及CRP检测。检验方法:3 ml静脉血离心后分离血清置于－40℃冰箱保存待检，同时记录患者资料。PCT检测:采用 BRAHMS快速半定量、放免法测定;CRP检测:采用免疫比浊法测定。白细胞计数由自动分析仪检测。以上检查均由我院检验科专业医生操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，本试验收集资料均为计量资料，各组数据均先进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性的数据采用均数±标准差表示，用单因素方差分析;不符合正态分布及方差齐性的数据，采用非参数分析。对PCT分别与APACHEⅡ评分、CRP及WBC进行双变量相关分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较 低危组PCT低于中危组和高危组，中危组PCT低于高危组，组间比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);低危组CRP(16.85±11.09)mg/L，低于中危组(65.35±54.90)mg/L，而中危组CRP亦低于高危组(95.32±88.63)mg/L，差异具有统计学意义 (P＜0.01);3组间WBC比较差异无统计学意义。见表1。

表1 3组患者APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较(±s)

表1 3组患者APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较(±s)

注:与低危组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与中危组比较，△P＜0.05

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2.2 死亡组与存活组APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较 死亡组PCT、APACHEⅡ评分和WBC均明显高于存活组，差异具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表2 死亡组与存活组APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较(±s)

表2 死亡组与存活组APACHEⅡ评分、血清PCT、CRP及WBC的比较(±s)

注:与存活组比较，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 PCT与APACHEⅡ评分的相关性分析 双变量相关分析结果显示，PCT与APACHEⅡ评分及CRP明显相关，其相关系数分别为 0.581和 0.611(P＜0.05)。

3 讨论

根据2010年第6次人口普查结果，中国≥60岁人口为1.77亿，占总人口的13.26%，并以每年3.2%的速度增长。随着老龄人口的增多，加之大部分老年人合并有多种慢性基础疾病，各脏器功能减低，使老年患者逐年增多，且病情进展快，死亡率高［5］。老年脓毒症已成为老年人主要的死亡原因之一。因此，及时有效地判断老年脓毒症病情严重程度和评估预后，早期采取治疗干预措施，减少病死率，已成为老年医学领域的一个重要课题。

国内外研究均表明，APACHEⅡ可用于评估危重患者病情严重程度和预后，APACHEⅡ分值与疾病严重程度呈正相关，APACHEII评分＜10分，死亡可能性小;分值10～20分，病死率为50%;分值＞20分，病死率约为80% ～100%［6-7］。但 APACHEⅡ评分监测指标较多，临床应用比较复杂，对感染患者的预后评估缺乏特异性。PCT为无激素活性的糖蛋白，分子量大约13 kD，由116个氨基酸组成，半衰期为20～24 h，生理状态下主要由甲状腺C细胞合成，是一种急性时相反应蛋白，在感染早期即释放，受非感染因素影响少，检测方便，已用于早期细菌感染的诊断、抗生素使用的依据和抗感染治疗效果评价。有研究认为PCT水平可以用于区分革兰氏阴性杆菌感染和真菌感染，其敏感性为68%，特异性为73.8%［8］。正常人血清 PCT＜0.1 ng/ml，PCT水平升高还与感染的严重程度密切相关。有报道，PCT与APACHEⅡ评分具有较好地相关性，PCT联合APACHEⅡ评分可以用于脓毒症患者预后的预测［9］。

CRP是机体在应激状态下由肝脏合成的急性期反应蛋白，半衰期长达48 h，是一种非特异性抗炎因子，具有抑制蛋白酶、清除异物及坏死组织、抗感染及抗损伤、结合及运输等功能，可在一定程度上反映机体应激水平的高低［10］。但因其对感染缺乏特异性，血清水平的高低与感染的严重程度无关，故决定了其检测价值不利于感染的诊断及对治疗反应的评估［11］。有研究表明，PCT在脓毒症预后方面明显优于传统的炎症参数CRP［12］。在诊断脓毒症、严重脓毒症及感染性休克、指导临床用药及合理使用抗菌药物等方面，血清PCT水平联合APACHEⅡ评分有良好的运用价值［13-14］。

本研究对死亡组和存活组的各项指标进行了比较，结果显示，113例老年脓毒症患者，死亡41例，病死率为36.3%。血清PCT水平呈不同程度的升高，死亡组血清PCT明显高于存活组，差异有统计学意义。死亡组APACHEⅡ评分明显高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.01)。双变量相关分析结果显示，PCT与APACHEⅡ评分存在显著正相关(P＜0.01)，表明血清PCT水平高低可反映病情的严重程度，与疾病的严重程度成正比，随着PCT水平的增高，APACHEⅡ评分也逐渐增高，病情越重，病死率越高;这一结果与既往相关研究结果一致［15］。

综上，PCT和APACHEⅡ可及时有效地判断老年脓毒症患者的病情评估及预后预测，可帮助临床医生早期识别高危人群，以便积极采取有效的治疗措施，改善预后。

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