后腹腔镜手术CO2气腹对中度高原地区患者血气的影响

李世江于波锋李家平高华王绍丽陆伟玲石红梅巩会杰闫永吉,3

1玉溪市中医医院外二科 653100 云南 玉溪

2北京中医药大学东直门医院泌尿外科

3昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区

后腹腔镜手术CO2气腹对中度高原地区患者血气的影响

李世江1于波锋1李家平1高华1王绍丽1陆伟玲1石红梅1巩会杰2闫永吉2,3

1玉溪市中医医院外二科 653100 云南 玉溪

2北京中医药大学东直门医院泌尿外科

3昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区

目的:观察后腹腔镜手术中CO2气腹对处于中度高原地区的泌尿外科患者血气的影响。方法:2012年1月～2014年10月对云南省玉溪地区35例泌尿外科患者行后腹腔镜手术。其中男22例,女18例,年龄23～62岁,平均48岁。术中CO2气腹压力维持在1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)。设立3个监测时间点,分别于气腹建立0、30和60 min检测动脉血酸碱度(p H)、二氧化碳分压(PaCO2)和血氧分压(PaO2)。结果:气腹建立后,患者于30 min和60 min时间点的动脉血p H较0 min时间点显著降低(P＜0.01);PaCO2显著上升(P＜0.01)。30 min时间点p H、PaCO2与60 min时间点p H、PaCO2相比则差异无统计学意义(P＞0.05)。PaO2维持在较高水平,各时间点之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:中度高原地区患者行后腹腔镜手术有高碳酸血症的潜在风险,术中应予密切观察。

后腹腔镜;血气分析;二氧化碳

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例,麻醉分级ASA 1～2级,男22例,女18例,年龄23～62岁,平均48岁。其中输尿管上段切开取石术8例,肾囊肿去顶减压术17例,肾盂成形术5例,单纯肾切除术2例,肾上腺肿瘤切除2例,肾癌根治术1例。患者术前胸片、心电图、肺功能测定等检查无明显异常。

1.2 监测方法

采用德国Storz公司高清腹腔镜。全麻插管后,CO2气腹机注气,压力维持在1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)。设立3个监测时间点,即气腹建立0 min(T0)、30 min(T30)、60 min(T60)。抽取桡动脉血进行血气分析,观察并记录酸碱度(p H)、二氧化碳分压(PaCO2)和血氧分压(PaO2)。

1.2 统计学方法

2 结果

在建立气腹后动脉p H开始下降,30 min和60 min时间点的动脉血p H较0 min时间点显著降低(P＜0.01);PaCO2则显著上升(P＜0.01)。30 min时间点p H、PaCO2与60 min时间点p H、PaCO2相比则差异无统计学意义(P＞0.05); PaO2呼吸机辅助下维持在较高水平,各时间点之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 各监测时间点血气分析比较

3 讨论

近年来腹腔镜手术在我们国家发展迅猛,腹腔镜手术具有切口小、恢复快等很多优点,但也有一些不足,如操作空间相对小,触觉感受欠缺,手术费用高,手术医生技术难度大等[4]。腹腔镜手术的前提是人工气腹的建立,大多数选用CO2,高碳酸血症、皮下气肿、气栓等都是CO2气腹相关并发症[5]。

在腹腔镜手术灌注CO2气腹后,导致的PaCO2升高不是单一的因素所造成的,它与很多因素有关。其中最重要的还是腹腔内CO2的吸收,CO2进入机体后吸收入血,气腹的时间越长,吸收越多,可导致高碳酸血症。CO2气体弥散能力很强,动脉血-肺泡气CO2分压差为0.399～0.532 k Pa(3～4 mm Hg),在动脉血中PaCO2的正常值为4.655～5.985 k Pa(35～45 mm Hg)。当PaCO2低于或者高于正常范围都能引起机体内环境紊乱。腹腔内气体能使腹壁与周围脏器分离,气腹压力越高,分离越充分,视野也越宽阔,更有利于手术的操作。但是随着CO2气腹的时间延长而导致严重的高碳酸血症,会造成细胞功能障碍。与此同时,腹内压力增高使肺顺应性降低,膈肌上抬至运动受限可使气道峰压(Peak)增加和肺活量的降低。尤其合并有严重心肺系统疾病,严重通气障碍的患者极易发生高碳酸血症[6]。较高的气道压力可使肺内气体分布不均匀,导致肺的通气及血流比发生改变。当肺的通气功能下降时,体内CO2排出减少,而PaCO2增高,导致高碳酸血症[7,8]。另外还有腹部的膨胀、手术中患者体位的改变、呼吸机的正压通气以及术中麻醉药物的影响等等都能影响CO2在体内的吸收[9]。为了减少对机体的不良影响,增加呼吸频率促进CO2气体在体内的排出,也可减轻CO2气腹对呼吸动力及通气功能的影响。

肾上腺、肾脏及输尿管均位于腹膜后,经腹膜后途径进行腹腔镜手术在泌尿外科广泛应用。后腹腔途径最常见的并发症是皮下气肿和酸中毒,这与后腹膜腔的解剖特点有关。后腹膜腔是腹膜后的潜在腔隙,有大量脂肪和结缔组织,手术时注入高压CO2气体撑开组织,形成人工腔隙。此腔隙没有明显界限,分离脂肪和结缔组织导致手术创面增加,加速CO2气体吸收[10]。Ng等[11]认为,与经腹腔途径相比,经后腹腔途径进行肾上腺和肾脏手术,CO2的吸收未显著增加,且70%手术气腹时间小于4 h,无发生严重的CO2相关并发症。然而,Streich等[12]则报道,经后腹腔途径较腹腔途径CO2吸收显著增加,为了避免高碳酸血症的发生,术中应适当增加通气量。Wolf等[13]设计了动物模型来验证经腹腔与后腹腔入路CO2的吸收对血气的影响,包括单纯经腹腔、单纯经后腹腔和腹腔与后腹腔相通三组,结果发现,单纯后腹腔组血p H变化明显较另外两组小,PaCO2的上升也显著低于另外两组。Karsli等[14]观察腹腔镜手术CO2吸收对脑血流的影响,发现经后腹腔组脑血流增速明显慢于经腹腔途径组,间接表明经后腹腔途径CO2的吸收明显低于经腹腔者,这可能与后腹腔的吸收表面积较小有关。Kadam等[15]发现皮下气肿的发生与CO2的吸收有很强的相关性。对于何种入路更容易引起高碳酸血症,尚存在很大的争议,由于泌尿外科手术部位多位于腹膜后,根据病变特点以及术者的经验,泌尿外科医生更倾向于选择后腹腔途径进行手术。

综上所述,CO2气体下腹腔镜手术存在一定的潜在风险,对于手术入路的选择尚无明确结论,应根据患者本身的实际情况以及术者的经验而定。本研究均为泌尿系疾病患者,术前已评估肺功能,通过本次小样本研究发现:经腹膜后途径进行腹腔镜手术,CO2气腹对动脉血p H及PaCO2影响较大,虽然玉溪地区患者身处高原地区,对气压的耐受性较好,但仍存在一定的高碳酸血症的风险,尤其对手术时间较长患者和肺功能较差的老年患者,术中应予密切观察。

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[12]Streich B,Decailliot F,Perney C,et al.Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy.Br J Anaesth,2003,91(6):793-796.

[13]Wolf JS Jr,Carrier S,Stoller ML.Intraperitoneal versus extraperitoneal insufflation of carbon dioxide as for laparoscopy.J Endourol,1995,9(1):63-66.

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[15]Kadam PG,Marda M,Shah VR.Carbon dioxide absorption during laparoscopic donor nephrectomy:a comparison between retroperitoneal and transperitoneal approaches.Transplant Proc,2008,40(4): 1119-1121.

The influence of CO2pneumoretroperitoneum on
arterial blood gas in patients undergoing urological laparoscopic surgeries in moderate altitude region

Li Shijiang1Yu Bofeng1Li Jiaping1Gao Hua1Wang Shaoli1Lu Weiling1Shi Hongmei1Gong Huijie2Yan Yongji2,3(1Second Surgical Department,the Traditional Chinese Medicine Hhospital of Yuxi City,Yuxi 653100,China;2Department of Urology,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine;3Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University)

Yan Yongji,7577yyj＠163.com

Objective:To observe the influence of CO2insufflation on arterial blood gas in patients in moderate altitude region,undergoing urological retroperitoneal laparoscopic operations.Methods:A total of 35 patients underwent urological retroperitoneal laparoscopic surgeries from January 2012 to October 2014.The mean age of these patients was 48 years-old,including 22 males and 18 females.Pneumoretroperitoneum(12 to 14 mm Hg,CO2)was established after general anesthesia.Arterial blood samples were collected for arterial blood gas analysis at three time points:0 min,30 min and 60 min after insufflation.Parameters including p H,PaCO2and PaO2were tested.Results:Compared with 0 min,p H values at 30 min and 60 min were significantly decreased(P＜0.01),and the PaCO2values at 30 min and 60 min were greatly increased(P＜0.01).There were no significant differences in both p H and PaCO between 30 min and 60 min(P＞0.05).During the operation,PaO2was maintained at a high level, and no significant differences were found among three time points(P＞0.05).Conclusions:Retroperitoneal carbon dioxide insufflation has a risk of hypercapnia which should be carefully detected during the surgery.

retroperitoneal laparoscopic surgery;blood gas analysis;CO2后腹腔镜手术在泌尿外科应用越来越广泛。 维持人工气腹的CO2具有高度可溶性和弥散性,对机体产生一定的影响[1]。玉溪地区位于云贵高原,平均海拔1 800 m,属于中度高原地区[2,3],为观察CO2气腹对当地患者血气的影响,我们对2012年1月～2014年10月35例行后腹腔镜手术患者进行了血气分析,现将结果报告如下。

R69

A

2095-5146(2015)03-143-03

闫永吉,7577yyj＠163.com

2015-01-07

云南省应用基础研究(2013FB163)