乳腺肿瘤超声造影无灌注区的病理基础探讨

贾宛儒 费晓春 唐 蕾 丛 阳 陈 曼

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率已位居我国女性恶性肿瘤首位（17.81%）[1]，严重影响了女性身心健康。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）在诊断乳腺性肿瘤中的作用日益显现。将具有与人体组织回声特性阻抗差别甚大的气体微泡群（超声对比剂）注入人体，可以更好地显示肿瘤血管的微灌注，评估常规彩色多普勒超声无法探及的微灌注特征，从影像学的角度体现良恶性肿块间血流动力学的差异。2011年欧洲超声医学与生物学联合会（European Federation of Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）颁布的超声造影非肝脏超声造影临床应用指南中将超声造影的术语描述为增强时相：动脉期/静脉期（he arterial phase，venous phase），增强强度:高增强/等增强/低增强剂/无增强（hyperehancing，isoenhancing，hypoenhancing or non-enhancing），对比剂分布：均匀/不均匀（homogeneous or heterogeneous），不均匀中是否有无灌注区（non-perfused regions）等[2]。超声造影发现的无灌注区对于引导穿刺活检，判断乳腺癌的病理类型，进而指导进一步治疗具有一定的临床意义[2]。本研究旨在探讨在乳腺肿瘤超声造影中无灌注区的发生与良恶性之间的关系及其发生的病理基础。

方 法

1. 临床资料

回顾性分析2010年10月—2013年5月间120例在本院进行手术，并于在术前行乳腺常规超声及二维灰阶超声造影检查的患者，所有患者均未行新辅助化疗及内分泌治疗，并于检查前签署超声造影 知情同意书。共120例肿块，最大径为2.59±1.18cm（0.8～7.0cm），对于多发性患者，选取横径最大的肿块进行常规超声及超声造影检查。其中119例为女性，1例为男性，平均年龄为45.6±13.3岁（23～80岁）。

2. 影像学检查及评估

超声造影检查使用Esaote Mylab 90（Esaote，Genoa，Italy）彩色超声诊断仪，采用第二代超声对比剂声诺维(SonoVue，Bracco，Italy)。本研究中所有患者的超声造影检查由一名经验丰富的超声医生完成。先行常规二维超声检查测量肿块大小观察病灶整体情况，在此基础上选取彩色多普勒血流丰富的观察断面，并尽可能包含肿块及周围组织。然后进行超声造影检查，抽吸2.4ml稀释对比剂混悬液，经肘静脉快速推注，尾随推注5m l生理盐水冲洗。启动超声造影模式CnTI功能，固定探头不施加额外的压力，机器设置为最优条件进行观测，时间至少2min，完成检查后将造影动态图像以DICOM格式储存于仪器硬盘。

动态回放超声造影动态图像，由两位对病人情况及病理结果完全不知情的医生进行图像分析，一旦出现分歧讨论后达成一致。观察并记录超声造影过程中肿块灌注的时相，增强强度及对比剂分布。对于肿块灌注不均匀的，详细记录其是否存在无灌注区，无灌注区的面积（＜50%，≥50%）及部位（肿块中央及混合，边缘）。其中无灌注区为肿块内部整个造影过程中，与肿块内灌注区域及周围组织相比始终未出现增强的区域（图1）。

3. 病理分析

由一位经验丰富的病理科医生参照WHO乳腺肿瘤组织学分类法，详细记录每一例乳腺肿瘤的病理类型[3]，重点观察肿瘤内部出现的特征性病理改变即坏死、出血、钙化以及黏液样变等（图2 ）。

4. 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。应用受试者工作特征曲线（the receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算ROC曲线下面积、敏感度、特异度和界值等。采用Spearman秩相关性分析各指标间的相关性：0.3＜|r|≤0.5为低度相关，0.5＜|r|≤0.8为显著相关；0.8＜|r|＜1为高度相关。

结 果

1. 病理结果

120 例含乳腺肿瘤的患者中88例为恶性，其中浸润性导管癌58例，导管内癌5例，浸润性导管癌+导管内癌6例，浸润性导管癌+其他癌6例，浸润性小叶癌3例，浸润性微乳头状癌2例，大汗腺癌3例，化生性癌2例，多形性小叶癌 1例，神经内分泌癌1例，黏液腺癌1例；32例为良性，其中纤维腺瘤24例，导管内乳头状瘤6例，良性叶状肿瘤2例。

2. 超声造影无灌注相应参数与肿瘤大小及良恶性的相关性

120 例肿瘤最大径与良恶性之间差异有统计学意义（P=0.001）。以2.05cm为临界值，敏感度67.0%，特异度65.6%，曲线下面积0.680，95%置信区间0.573～0.786。乳腺肿瘤超声造影无灌注区与良恶性之间有统计学意义，呈低度相关性（P =0.000，r=0.442）。无灌注区与肿瘤大小之间，无灌注区的面积、部位与肿瘤大小及良恶性之间均无显著的统计学差异（P＞0.05）（表1）。

3. 超声造影无灌注区与各种病理变化的关系

无灌注区与坏死之间有显著的统计学差异，呈低度相关（P=0.000，r=0.336）；与出血、钙化、黏液样变等病理表现间均无统计学差异（P＞0.05）。但是，分别有80%（12/15）表现为坏死、82.1%（46/56）表现为钙化和71.7%（33/46）表现为黏液样变的病理改变中出无灌注区。在93例出现无灌注区的病例中，有56例表现为两种或两种以上病理改变(表2)。

图1 乳腺肿瘤灌注最强时可见无灌注区。染色，×100倍) 。

图2 病理改变依次为坏死（A）、 出血（B）、钙化（ C）、黏液样变（ D）(HE

表1 乳腺肿瘤超声造影无灌注区相应参数与病理的相关性

表2 乳腺肿瘤超声造影无灌注区与病理表现的相关性

血管生成是指肿瘤生长超过1mm3时，在原有微血管网的基础上通过内皮细胞的“芽生”方式形成新生血管以提供肿瘤生长所需的营养及氧气的过程。肿瘤血管生成和新生血管在肿瘤生长、浸润和转移中的作用最先在乳腺癌中得到证实［4］。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）通过对肿瘤血管微灌注的显示，可以从影像学的角度体现良恶性肿块间血流动力学的差异。目前有关超声造影对于良恶性乳腺肿瘤的鉴别诊断及其与病理之间关系的研究已经广泛展开。Du等［5］研究认为不均匀灌注及无灌注区能反映侵袭性肿瘤的生长方式，并与MVD及VEGF 的高表达有相关性。Jiang等［6］通过分析发现在1例低级别乳腺导管内原位癌出现无灌注区，并且认为无灌注区与间质结缔组织增生有关。

本研究中无灌注区与坏死表现之间有显著的统计学差异并且呈低度相关，其中66.67%（62/93）出现在中央区或内部混合，60.21%（56/93）面积大于50%。综合本研究结果及以前的文献报道，肿瘤边缘血管和肿瘤内部血管存在异质性现象，边缘部位的血管丰富，微血管密度（microvessel density，MVD）和血管内皮生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）高于肿瘤内部，恶性肿瘤的周边肿瘤细胞增殖活跃，而中心或内部血管稀疏甚至缺如，微血管不能适当地吻合，形成一个与缺血坏死和血管退化有关的相对空白区［7］。中央部的无灌注区可能由于肿瘤过度生长，使部分组织发生缺血坏死所致；而近边缘部的无灌注区可能为组织纤维化或癌组织挤压引起新生血管闭塞或癌栓所致的局部缺血。当恶性肿瘤血供丰富时，其灌注更为均匀密集，当伴液化坏死时对比剂充填不均匀，会出现无灌注区。

虽然本研究中无灌注区相应参数与钙化之间无明显的统计学意义（P＞0.05），但是82.1%（46/56）的钙化病例中出现无灌注区。目前常用的判断乳腺钙化的影像学检查为钼靶，钙化发生的形状、大小、数量、分布形式、位置、密度及其他表现有助于判断其良恶性。Tse等[8]认为良恶性肿瘤中钙化发生机制及特点有所不同，对于判断良恶性有一定的临床意义。恶性钙化中分泌相关的钙化是一个主动的过程，是围绕在肿瘤细胞分泌并排入基质的囊泡周围的钙化，而坏死相关钙化被动的发生在坏死碎片中；良性的钙化多发生在囊肿内的液体成分，由高浓度的钙盐分泌以及代谢停滞引起，此外还包括血管内钙化，缝合处钙化以及放疗后钙化［9］。有关无灌注区与钙化改变之间的关系尚有待于进一步的研究，虽然本研究中没有明显的统计学意义，但是造影出现的无灌注区对于判断是否有钙化，进而判断肿瘤良恶性及病理类型都可能有一定的临床意义。

本研究中，在46例病理表现上出现黏液样变的病例中，有33例出现无灌注区，它们之间无明显统计学差异（P＞0.05）。黏液样变是指细胞间质内粘多糖（透明质酸等）和蛋白质的蓄积，其镜下特点是在疏松的间质内，有多突起的星芒状纤维细胞散在于灰蓝色黏液基质中。产生黏液的乳腺癌包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌，26%的乳腺神经内分泌癌可见黏液成分。1986年，Rosen曾将乳腺黏液样变的肿瘤定义为良性[8]。但是自20世纪90年代以来，陆续有研究指出肿瘤黏液样与非典型增生、导管内癌及其他癌变或肿瘤的演进有一定的关系[10]。由于黏液样变肿瘤相对其他类型的乳腺肿瘤发病率比较低，目前有关乳腺黏液样肿瘤的影像学特征的研究尚少。Begum等[11]发现在39例乳腺黏液样变肿块的针吸细胞学活检标本中，有21例纤维囊肿改变， 13例不典型增生以及4例导管内癌。Kim等[12]通过10年的随访对72例黏液样变肿瘤进行分析，得出有恶变倾向的乳腺黏液样变肿瘤超声上多表现为厚壁，成簇的囊肿且常常伴不定形或高度怀疑恶性的钙化。Leibman等对30例黏液样变的乳腺肿瘤的钼靶表现及病理结果进行分析，发现其在钼靶上多表现为不确定的钙化，并建议对于Mammotome活检表现为良性的黏液样病变病人仍需要进行切除以防止相关恶变[13]。本研究样本量较少未能得出无灌注区对于预测是否存在黏液样变的意义，对于无灌注区对于预测黏液样变及肿瘤进一步特征的临床意义尚有待于进一步大样本的研究，以期通过无创，简便的方式提高乳腺癌的检出率。

超声造影无灌注区的出现有助于乳腺癌的诊断，肿瘤的病理表现（主要是坏死）为其造影提供基础，但是其发生与出血、钙化、黏液样变及其他乳腺肿瘤常见的病理改变之间的关系尚有待于深入的研究，以期进一步应用于临床。

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