胆囊管变异与胆囊结石相关性的MRI研究

张仕勇 黄小华 敬宗林 董国礼 刘 念 雷力行

胆囊管变异和胆囊结石都具有较高的发生率[1-2]，但胆囊管变异与胆囊结石是否存在相关性，目前少有文献报道。本文利用2D-MRCP成像技术结合常规MRI序列诊断胆囊管变异和胆囊结石的优势[3-4]，回顾性分析382例患者MRI及其临床资料，初步探讨胆囊管变异与胆囊结石的相关性。

方 法

1. 临床资料

连续性收集我院2013年4月至12月间，因腹部病变而行中上腹部MRI检查的564例患者MRI及其临床资料。按纳入及排除标准选取。纳入标准：2D-MRCP结合常规MRI序列能够清楚显示胆囊管汇合位置及走行者。排除标准：①图像质量不佳，不能确切显示胆囊管汇合位置及走行；②胆总管因结石、肿瘤、炎性疾病、先天性疾病等影响肝外胆管形态，而难以准确判断胆囊管汇合高低；③胆囊切除术后；④胃肠伪影干扰明显，胆囊管显示不清；⑤两医师对胆囊管类型诊断不一致的部分。最终纳入患者382例，男202例，女180例，年龄14～90岁，平均年龄53.9±14.1岁。

2. 检查方法

GE3.0T磁共振仪（Discovery M R750），采用32通道体部阵列线圈和呼吸门控技术。嘱患者检查前禁食、禁饮8～12h。先行腹部常规序列扫描，后行2D-MRCP扫描，常规序列包括：横轴位T1WI(LAVAFLEX)、横轴位T2WI、冠状位T2WI(SSFSE)序列、横轴位压脂T2（fs T2 RTr PROPELLER）序列。2D-M RCP采用单次激发快速自旋回波（SSFSE）厚层成像技术，扫描参数：TR 3000～4200m s、TE 900～1300m s、层厚40mm、矩阵512×512、视野34cm×34cm、NEX 1次，单次扫描时间3s，扫描帧数12～15幅。

3. 图像分析

采用盲法，由两位具有丰富腹部MRI诊断经验的高年资医师根据2D-MRCP及MRI常规序列，对胆囊管汇合高低、方位及走行方式进行仔细分析，独立做出胆囊管汇合类型和胆囊结石的诊断。胆囊管分型标准[1，5-6]：①正常胆囊管：成角汇合于肝外胆管中上2/3右侧壁（图1）；②胆囊管高位汇合：胆囊管汇合于左、右肝管或其肝门汇合处（图2）；③胆囊管汇合于肝总管前或后壁：胆囊管汇合肝外胆管上2/3段前壁或后侧壁（图3，4）；④胆囊管中间汇合：胆囊管旋前或旋后汇合于肝外胆管上2/3段左侧壁（图5）；⑤胆囊管低位汇合：胆囊管汇合于肝外胆管远1/3段（图6）；⑥平行胆囊管（不包含低位汇合）：胆囊管紧邻肝总管走行超过2cm（图7）；⑦胆囊管低位汇合伴胆囊管平行走行：胆囊管汇合于肝外胆管远1/3段合并胆囊管紧邻肝总管走行超过2cm（图8）；⑧短胆囊管：胆囊管长度短于5mm（图9）。

胆囊结石诊断符合以下标准之一：手术证实胆囊结石；磁共振及B超共同证实有胆囊结石。

4. 统计学处理

利用SPSS13.0软件，采用两独立样本的卡方检验，比较各变异胆囊管与正常胆囊管患者结石患病率差异；当存在1≤理论频数＜5时，采用连续性校正卡方检验，均以双侧P＜0.05时有统计学意义。

结 果

382 例患者胆囊管变异类型及例数、各变异胆囊管患者与正常胆囊管患者胆囊结石患病率比较见表1。变异胆囊管中，只有胆囊管低位汇合、胆囊管低位汇合伴胆囊管平行走行患者结石患病率差异有统计学意义，其余类型患者结石患病率较胆囊管正常患者差异不明显。

表1 变异胆囊管与正常胆囊管患者胆囊结石患病率比较

图1 正常类型胆囊管：胆囊管成角汇于肝总管中上2/3右侧壁（箭）。图2 高位胆囊管：胆囊管汇合于左肝管近肝门分叉处（箭）并可见胆囊小结石（箭头）。图3 胆囊管汇合于肝总管上2/3前壁（箭），胆囊内可见泥沙样结石（箭头）。图4 胆囊管汇合肝总管上2/3后壁（箭），胆囊内可见小结石（箭头）。图5 中间型胆囊管：胆囊管旋后汇于肝外胆管上2/3左侧壁(箭)。图6 低位胆囊管：胆囊管低位汇合肝总管下1/3段左侧壁（箭），胆囊内可见小结石（箭头）。图7 平行胆囊管：胆囊管与肝总管紧邻走行超过2cm并汇合于肝外胆管上2/3右侧壁（箭），胆囊内可见结石（箭头）。图8 胆囊管低位汇合并平行走行：胆囊管低位汇合肝外胆管远1/3段右侧壁并与肝总管紧邻走行超过2cm（箭）。图9 短胆囊管：胆囊管长度＜5mm（箭）。

讨 论

M RCP成像是利用长的重复时间和特长回波时间，将一般组织信号压低作为黑色背景，并将具有很长横向弛豫时间的静态或流动缓慢胆汁显示为高信号。相对于腐蚀铸型标本、尸体标本解剖、内镜逆行造影、CT胆管造影和术中胆管造影等研究方法，MRCP无需注入对比剂，是一种快速、理想、无创、安全并且能多角度、多方位显示胆道系统的成像技术[7]。以ERCP为金标准，MRCP能够很好地显示胆道系统的解剖结构[8]。赵海等[3]报道了MRCP对53例变异胆囊管的诊断与胆囊切除术、ERCP术中发现的胆囊管变异完全相符合；虽然MRCP不是胆囊结石的常规检查方法，但MRCP结合MRI常规序列对胆囊结石的检出率可达91%[4]。

胆囊管可汇合于肝总管右、前、后及左侧壁，其走行方式包括成角型、平行型、螺旋型，胆囊管汇合水平可高位至肝门部左、右肝管，低位至肝外胆管下1/3段。由于胆囊管与肝外胆管汇合高低、方位及走行均可变异，因此胆囊管的变异具有较高的发生率。笔者查阅的一些文献报道，正常胆囊管40%～49.9%，汇合于肝总管前或后壁22%～31.7%，中间汇合2.7%～18.4%，高位汇合2.7%～3.8%，低位汇合4.9%～11%，平行胆囊管1.2%～25%，短胆囊管2.7%～3.8%[5-6，9-10]。这些差异可能是因为各研究对胆囊管变异分类标准、纳入研究的变异类型、成像方式以及成像方式适应证不同。本组研究变异胆囊管发生率较高，发生率为59.7%，各类型胆囊管发生率大致在文献报道范围之内，差异之处可能是因为样本的纳入不同，本研究纳入的患者是对临床怀疑腹部病变（不仅是胆道系统病变）而行MRI检查的患者。

胆囊结石在西方国家成人患病率为15%～20%，在我国患病率约7%～10%[2]。胆囊结石70%以上为胆固醇结石，胆色素类结石占25%多，胆固醇结石是过饱和的胆固醇在成核因子的作用下析出胆汁酸和磷脂并结晶形成结石；胆色素类结石是胆红素类物质与钙、镁、铁等离子的螯合型高分子聚合物的沉淀。因此能够造成胆囊胆汁流出障碍，促进胆汁过饱和的因素都可能促进胆囊结石发病。

本研究中，胆囊管低位汇合、低位汇合伴胆囊管平行走行患者胆囊结石患病率显著高于正常胆囊管患者（表1）。这表明胆囊结石与胆囊管长度具有相关性。一方面可能是因为：低位汇合的胆囊管较长，常合并胆囊管并行或螺旋状异位汇入肝总管，较长的肝总管与胆囊管之间可相互压迫，影响胆汁流出。另一方面，根据泊肃叶定律：Q=ΔPπR4/（8ηL），胆囊排胆过程中，在胆囊管两端压力差ΔP、胆汁黏滞系数η一定情况下，胆汁出流量Q与胆囊管半径R4成正比，与长度L成反比。因此，胆囊管越长，胆囊胆汁越不容易排出，引起胆囊胆汁淤积，为胆固醇结晶和胆红素钙类物质沉淀形成结石创造条件。相反，短胆囊管则有利于胆囊胆汁排出，这可能是7例短胆囊管患者未发生胆囊结石的原因，但本研究中短胆囊管样本量小，有待于增大样本量证实。

本研究中的平行胆囊管患者胆囊结石患病率40%，也高于正常胆囊管患者，但统计学差异不明显。这可能是因为平行胆囊管与肝总管伴行较长，汇合部位较低，因此胆囊管长度相对较长，但不如胆囊管低位汇合患者显著，也有可能与样本量较小有关。另外相对于正常胆囊管患者，胆囊管汇合于肝外胆管前、后以及左侧壁患者，胆囊结石的患病率都相对较高，但是差异无统计学意义（表1）。这可能是由于胆囊管汇合方位异常能够在一定程度上影响胆囊胆汁流出，但是影响较小。

目前少有利用M RCP比较研究变异胆囊管患者与正常胆囊管患者胆囊结石患病率差异的文献报道。在低位胆囊管与胆囊结石相关性方面，袁飞等[11]研究MRCP诊断低位胆囊管的价值时，发现其研究的11例低位胆囊管中有7例患有胆囊结石（约64%）。另外也有报道胆囊管低位汇合患者容易发生胆总管结石[8，10]。

胆囊管变异具有较高的发生率，变异胆囊管中，低位胆囊管是促进胆囊结石形成的危险因素之一；MRCP诊断低位胆囊管有助于临床医师指导患者预防胆囊结石的发生。

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