脓胸的诊疗进展

邓新宇 赖子标

脓胸是指病原菌入侵胸膜腔，并产生化脓性渗出物积聚于胸膜腔的感染性疾病。其特征是引流出胸腔积液呈化脓性改变。资料显示胸膜腔感染大多数由肺部感染蔓延引起，约占脓胸的70%。胸腔置管引流等医源性感染是脓胸仅次于肺炎的原因，约占7%。在发展中国家，结核感染率高，结核菌感染引起的脓胸比例明显高于发达国家[1]。本文对脓胸的病理生理、临床表现及治疗的最新进展综述如下。

1 病理生理学

胸腔积液产生原因包括静水压的增加、心肾肝代谢系统疾病引起的渗透压降低、血管通透性增加（非感染炎症性疾病、感染、中毒损伤、恶性肿瘤或外伤）。胸腔积液在吞噬防御功能严重受损时是营养丰富培养基，病原菌增殖和炎症细胞大量渗出就可导致脓胸。脓胸的形成被人为地分为渗出期（脓液形成）、纤维包裹期（纤维蛋白沉积和并包裹分隔成小脓腔）和组织机化期（纤维细胞增生和瘢痕形成并引起肺活动受限）。然而，由肺炎引起的肺炎旁胸腔积液在及时恰当的抗感染治疗时细胞和炎症介质会被吸收，并不留下显著临床可见纤维化，也不会形成脓胸[2]。脓胸病因分布具体见表1[1]。

表1 脓胸的病因分布（n=117）

在抗生素使用前的时代，脓胸中肺炎链球菌占60%~70%，化脓性链球菌占10%~15%，金黄色葡萄球菌占5%~10%。现在肺炎链球菌只占5%~10%以下，并常与厌氧菌混合。在25%~76%脓胸病例中厌氧菌作为唯一的致病微生物或与其他需氧或兼性微生物混合感染[3]。非结核性脓胸病原体分布见表2[1]。在厌氧菌感染的脓胸病例中类似于精神状态改变、酗酒和牙周感染是共同的危险因素。脓胸合并血胸往往是由金黄色葡萄球菌引起的，而与气胸或血行播散的浆膜腔积液相关的往往是由需氧革兰阴性杆菌引起的[4]。免疫功能低下的患者胸膜感染病变更倾向于真菌、分枝杆菌、需氧革兰阴性杆菌。阿米巴肝脓肿患者有15%~20%的病例合并胸膜受累。奴卡氏菌感染常发生于免疫功能缺陷的患者，如器官移植、糖尿病、AIDS或长期使用糖皮质激素患者。由结核分枝杆菌引起的脓胸是指脓液中以分叶核细胞为主结核性脓胸。结核性脓胸应与结核性胸膜炎区分开来，前者指结核杆菌在胸腔感染引起胸腔积液呈化脓性改变，后者是对结核蛋白免疫反应引起的淋巴细胞的渗出。

表2 非结核性脓胸病原学分布（n=117）

2 临床评估和诊断

脓胸患者临床表现为发热、气短、咳嗽和胸痛，通常伴有细菌性肺炎，但症状学上没有特异性。厌氧菌胸膜腔感染的患者表现为慢性的病程伴有体重下降、发热和慢性咳嗽，并且好发于社会经济状况和口腔卫生状况差的患者。在脓胸合并肺部或毗邻感染患者中尽管使用了适当的抗生素治疗，仍然会出现发热、胸痛或白细胞增高。体格检查也是非特异性的，病变部位可发现呼吸音低、叩诊浊音和胸膜摩擦音。慢性脓胸可能侵犯胸壁并形成自发性破溃性脓肿，被称为自溃性脓胸。

评估脓胸时胸部放射学和超声影像学很重要。约25 mL胸腔积液在胸片上就能显示为单侧横隔抬高，但是后肋膈角变钝通常提示积液达200 mL。结合侧卧位摄影能发现5 mL游离的胸腔液体[5]。超声对探测少量胸腔积液尤其有效，并可以很容易区分游离的液体和分隔的胸腔渗出，同时可区别分隔渗出和实质性肿块。超声还有助于诊断性胸腔穿刺和胸水引流。由于增厚的壁层胸膜与脓胸很相似，静脉造影胸部CT扫描有时用来鉴别脓胸处于渗出分隔或已经机化。

对于侧卧位摄片大于10 mm游离的或包裹的胸腔积液应该采样检测。化脓脓性胸腔积液可以表现为脓胸、血性、黏稠状并伴有非常高的白细胞计数（>5000/dL）。典型的化脓性胸腔积液应该有pH<7.2、糖小于10 mg/dL、乳酸脱氢酶至少1000 IU/L[6]。恶臭的脓液提示厌氧菌感染，但是只出现于2/3伴有厌氧菌感染者。大多数专家建议胸水阳性者行胸膜腔引流液细菌培养和涂片革兰染色找细菌。但是只有61%确诊脓胸的患者革兰染色阳性。虽然大多数脓胸患者细菌培养阳性，但没有细菌生长并不意味着不需要胸水引流[7]。通常胸水pH<7.2提示需要胸水引流[8]，但脓胸pH值升高可能发生于分解尿素的变形杆菌感染者[9]。胸腔积液表现为鱼酱样或巧克力样常提示隔下阿米巴脓肿破入胸腔，大约98%胸腔或肺部的阿米巴感染者血清学检查阳性。真菌性脓胸的风险需要适当的涂片和培养发现真菌。肺部和胸腔奴卡氏菌感染的风险需要脓性分泌物弱抗酸染色确定。结核性脓胸由胸水抗酸染色确诊者低于1/4，但胸膜活检和培养确诊率可以达到90%[10]。

3 治疗

3.1 抗生素 脓胸治疗效果取决于感染的控制、脓液的引流和肺复张的程度。首次经验性抗生素治疗应建立在最有可能的致病菌、当地药物敏感谱和包括脓液革兰染色涂片在内的一切可用资料的基础上。大多数抗生素都能透入胸膜腔，但氨基糖苷类因为其在胸腔积液低pH中可能会灭活。初始经验性使用抗生素应包括下列组合，B内酰胺类和B内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）、碳氢酶烯（亚胺培南、厄他培南、美罗培南）、第三或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟）和克林霉素或甲硝唑联合使用。这些组合覆盖了大多数与脓胸相关的病原菌，包括组织厌氧菌。如果怀疑金黄色葡萄球菌感染时可以加用万古霉素。脓胸抗菌治疗的疗程取决于微生物的敏感性、对初始治疗的反应、肺实质和胸膜受累的范围、恰当的引流以及宿主因素（如免疫状态）。持续的抗生素使用疗程必须4~6周。而肺放线菌和奴卡氏菌感染的患者可能需要6~12个月抗生素治疗[11]。结核性脓胸治疗的方案和持续的时间应与肺结核相同。念珠菌感染的患者需要接受抗真菌治疗药物（氟康唑、卡泊芬静、两性霉素B）直至感染的症状和体征消失两周[12]。阿米巴性脓胸应该接受恰当的引流和抗阿米巴治疗，甲硝唑类的药物使用要持续10 d以上。

3.2 脓胸的引流 除了抗生素治疗感染，脓液的引流术是治疗脓胸最主要的措施。类似的病例很少仅通过反复的胸腔穿刺取得良好的疗效。引流的方式包括胸腔置管引流、电视胸腔镜手术（VATS）、开放式胸膜剥离术、胸廓造口术等。胸腔置管（通常称为胸管）引流是脓胸引流的最基本的有创操作[13]。其通常在其他有创操作之前进行，用于单腔渗出和可以流动的胸腔积液，也经常用于多腔分隔的脓胸。胸管位置通常保持在引流的位置直至引流量小于50 mL/d或脓腔完全塌陷。至少2/3胸腔置管引流患者不需要纤维蛋白溶解治疗就可以治愈[12]。胸腔置管引流失败的主要原因是胸膜腔粘连和胸腔分隔成多房状阻碍引流通畅。当患者多胸腔置管引流疗效不佳时，就需要更多的方法进行处理。

胸膜腔内注入纤维蛋白溶解药物（尿激酶、链激酶、组织纤溶酶原激活物TPA）用于治疗肺炎旁胸腔积液和脓胸的研究数据相互矛盾[14-17]。系统分析提示接受纤维蛋白溶解治疗未能降低患者的死亡率。但纤维蛋白溶解治疗降低了外科手术干预的风险[18]。在最近的研究中，脱氧核糖核酸酶（DNase）和TPA治疗较安慰组能够极大减少影像学上胸膜肥厚、外科手术风险并缩短住院时间[19]。

3.3 手术治疗 脓胸外科手术方式包括VATS胸腔镜或开胸胸膜剥离术。VATS通常被用于抗生素和置管引流无效的多腔分隔脓胸或为分隔的脓肿，作为替代胸膜腔内纤维蛋白溶解剂持续胸腔灌注治疗的可选方案。VATS被认为是微创的小切口引流，并且在胸水引流失败或肺膨胀不全时可以转为胸廓切开术。当脏层胸膜纤维粘连没有被松解并肺复张受限时，完整的胸膜切除可以促使肺复张[20]。开放胸廓切开术行纵行胸壁切口并切除肋骨以便在脓腔下缘开放引流，并将胸管留置于此，逐渐向上外引流至脓腔闭合。

3.4 营养支持 脓胸患者由于感染症状重、持续时间久，常合并营养状况不佳。营养支持应包括足够的热卡、蛋白、维生素和微量元素，同时兼顾水、电解质和酸碱平衡[21]。营养支持可根据患者情况采用胃肠营养或胃肠外营养，对慢性脓胸合并消化功能不全的患者胃肠外营养治疗有重要的意义。

总之，脓胸的诊疗过程中早期发现胸腔积液，及时抽取胸腔积液以明确是否存在脓胸最为重要。在治疗中恰当的脓液引流和早期合适的抗感染治疗是治疗成功的关键。

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