品管圈在人工膝关节置换术后关节功能康复中的应用

梁晓燕，赵 彦，白 甜 (.中国人民解放军兰州军区兰州总医院骨科研究所关节外科，甘肃 兰州 730050;.中国人民解放军680 部队医院，甘肃 天水 74000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一部门的人员自发地组成品质管理活动小组，小组成员在自我启发相互启发的原则下以全员参与的方式对自己工作场所的质量管理项目进行分析解决存在的问题以达到对自己工作质量不断改进的目的［1］。人工膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗膝关节晚期疼痛、畸形、活动受限的最主要方法［2］，是近30 年来最有效的关节重建手术之一。TKA 术后早期功能锻炼不仅可以促进下肢静脉回流，还可以降低并发症的发生，更重要的是提高患者膝关节功能及患者满意度。我科自2013 年1 月～2013 年8 月将品管圈活动应用于TKA患者术后功能锻炼中去，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012 年1 月～2012 年12 月行TKA 手术的80 例患者为对照组，男32 例，女48 例，年龄52 ～76 岁。其中骨性关节炎49 例，类风湿性关节炎患者21 例，创伤性关节炎10 例。2013 年1 月～2013 年12 月行TKA 手术的80 例患者为实验组，男28 例，女52 例;年龄55 ～77 岁;其中骨性关节炎54 例，类风湿性关节炎患者22 例，创伤性关节炎4 例。两组患者在年龄、性别、诊断、手术方式、假体类型等一般资料方面，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈组织:按照自愿参加的原则由科室的护士自发组圈，共8 人报名参加，本科5 人，专科3 人，选出圈长、副圈长、辅导员各一名，由护士长任圈长，制定活动计划，每两周召开会议一次。辅导员负责收集品管圈相关资料对圈护士进行培训学习，内容包括品管圈的定义、意义、活动特点及具体的工作方法等。设立圈名为康复圈，其寓意是患者采用适量的定向或者有针对性的机体运动，尽最大可能使关节得到恢复和重建，使其能在家庭和社会中过有意义的生活。

1.2.2 主题选定:采用脑力激荡的方法，分别从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个维度进行权重赋分，以评价法进行主题评价，共7 人参与选题过程，票选分数:5 分为最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题。通过2 轮头脑风暴法选定主题为提高人工膝关节置换术后功能锻炼的效果。

1.2.3 原因解析:经过圈内组员讨论分析一致认为关节置换术后功能锻炼效果差的原因有以下几点:(1)患者因素:①患者惧怕疼痛，超前镇痛没有完全利用到临床，患者因为疼痛放弃或拒绝早期功能锻炼;②缺乏医学知识缺乏，没有认识到康复锻炼的重要性，怕早期活动过度会影响伤口愈合和手术成功率，接受能力较差;③缺乏主动锻炼，依赖医务人员。(2)医护因素:①医护认知度不高，没有经过系统化的培训，康复知识缺乏，理念更新较慢;②医护忙于应付治疗性工作，无暇指导康复锻炼;③与患者缺乏有效沟通，对康复锻炼重视不够，康复指导不到位。(3)环境因素:①没有专业的康复师;②锻炼流于形式化，完成任务。

1.2.4 制定相应整改措施:(1)患者方面:①针对患者的情况制定个性化、系统化的康复计划，责任护士反复宣教并指导督促落实;②成立无痛病房，采用超前多模式联合镇痛，来减轻患者疼痛，只有保证了关节置换术后的无痛效果，康复锻炼才能早期正常进行;③设立交流平台:医务人员只是组织者，但不参与，让患者自己交流与沟通;⑤组织大家观看康复视频。(2)医护方面:①全科人员统一思想，把患者术后功能锻炼放在首位，加强专科技能及康复知识的学习与培训，掌握相关康复知识、沟通方面的技巧;②成立康复室，购买康复仪器，派专人康复，每天由康复护士对所有关节置换患者进行具体康复训练，并对膝关节置换患者进行关节活动度评分及疼痛评分。③录制膝关节康复锻炼视频，在康复室每天进行循环播放。康复护士在患者观看视频的基础上，并进行康复训练知识讲解与示范，让患者掌握康复锻炼的方法和技巧;④采用医护联合查房，查房时医生护士共同评估患者膝关节功能及锻炼方法是否改进;⑤每周由康复护士检查每位膝关节置换患者康复训练掌握情况，对未掌握或不达标的患者再次指导加强锻炼，直至完全掌握;⑥做好关节置换术后的随访，出院时由责任护士讲解出院后康复训练方法及假体的保护、复查的时间等，并发放膝关节功能评分表，以了解关节功能恢复的情况。(3)环境因素:改善康复室设施，加强康复室设施设施管理，指导及督促患者进行实际性的及自己需求性的功能锻炼，从而达到我们预期的效果。

1.3 品管圈活动成果评价

1.3.1 分别于术前、术后2 周、术后1 月、术后6 月采用1989年美国特种外科医院膝关节评分法(The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)［3］:优:85 ～100 分，良:70 ～84分，中:60 ～69 分，差:＜60 分。见表1。

1.3.2 患者对功能锻炼及关节功能的满意度:出院时由护士统计患者对功能锻炼的满意度，分为满意、基本满意和不满意3 个级别。由护士进行满意度统计。见表2。

表1 两组患者术前和术后的HSS 评分比较

表1 两组患者术前和术后的HSS 评分比较

组别 例数 术前 术后2 周 术后1 月 术后6月实验组80 40.36±8.6 65.35± 81.25± 89.90±对照组80 42.72±7.4 60.80± 70.90± 81.35±P 值 ≥0.05 ≤0.05 ≤0.01 ≤0.01

表2 两组患者对术后功能锻炼的满意度［例(%)］

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0 统计分析软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间或组内比较采用t检验或χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施品管圈前后两组患者hss 评分比较:观察组hss 评分优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 两组患者对功能锻炼的满意度，观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

3 讨论

3.1 品管圈活动提高了关节置换术后功能锻炼的遵循率:随着关节外科技术的发展，选择关节置换手术治疗患者逐年增加，手术操作达到国内领先，但是术后功能锻炼滞后，影响患者康复［4］。好多患者往往因为疼痛惧怕功能锻炼，术后严重疼痛限制了患者主动、被动活动及功能锻炼的进行，阻碍了早期康复锻炼，从而增加并发症发生。而术后功能锻炼的开展离不开充分的围术期镇痛，因此我们采取超前多模式联合镇痛的方法缓解了患者的疼痛，保证了功能锻炼的顺利开展，提高了功能锻炼的遵循率。

3.2 品管圈活动提高了人工膝关节置换患者的关节功能:此次品管圈活动选定主题为提高人工关节置换术后功能锻炼的效果，为了提高人工关节置换术后的关节功能，我们成立无痛病房，建立康复室，录制功能锻炼的视频，完善了关节置换康复锻炼的内容，并且医护共同合作为患者制定个体化系统化的康复计划，由专人负责康复锻炼及关节功能评分。患者从入院到出院完全遵循功能锻炼的计划，从表1 可以看出，实验组HSS 评分明显优于对照组。

3.3 品管圈活动提高了护士及患者满意度:此次品管圈活动全体圈员从主题确定到对策拟定的全过程，均有圈内人员献计献策，人人参与质量管理，调动了护理人员的积极性、创造性与主动性［5］。同时也促使护理人力学会了发现问题及解决问题的能力，提高了自我管理水平。通过这次品管圈活动，不仅完善了关节置换康复锻炼的内容，提高了康复锻炼的效果及患者对康复锻炼的满意度，从表2 看出患者也对康复训练的满意度提升，从而更有利于护理人员为患者提供全程、全面、优质的服务。

［1］ 陈少敏，王密芳，陈 洁，等.品管圈活动促进ICU 护患沟通的效果［J］.解放军护理杂志，2013，30(12):57.

［2］ 梁晓燕，甄 平，李旭升，等.加速康复外科在人工膝关节置换术的应用研究［J］.护理管理杂志，2013，13(11):835.

［3］ 张国宁，王 友.膝关节评分标准的评估［J］.中华外科杂志，2006，44(16):1141.

［4］ 方淑莺，康 焱，黄天雯，等.无痛病房模式在早期人工膝关节置换术后的效果评价［J］.中山大学学报，2012，13(2):202.

［5］ 贡浩凌.应用品管圈降低住院患者给药差错发生率的探索［J］.中国护理管理，2013，13(6):15.