血浆D－二聚体对急性主动脉夹层的诊断价值

刘文娟，杨 凯 (陕西省凤翔县医院，陕西 凤翔 721400)

AAD 是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达50%［1］。且有时起病隐匿，误诊及漏诊率高，因而及时、准确的诊断，是提高患者生存率的关键。AAD 的确诊主要依靠主动脉全程CT 增强扫描、心脏超声、磁共振血管成像(MRA)或主动脉造影(CTA)等影像学检查，但影像学检查费用昂贵，在病区及急诊科不能进行，需要转运到功能科检查，对于循环不稳定的患者途中风险性极高，故临床上迫切需要一种简便有效的实验室指标。我们检测了28 例AAD 患者，43 例ACS 患者，发现AAD 患者组的血浆D－二聚体值明显高于ACS 患者组(P ＜0.05)，差异有统计学意义，可作为筛查AAD 的有效实验室指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾分析我科2012 年1 月～2014 年5 月诊断的AAD 患者28 例(AAD 组)，选择同期以急性胸痛为主诉的ACS 患者43 例(ACS 组)为对照组。对照组中急性心肌梗死14 例，不稳定型心绞痛29 例。两组患者基线资料比较见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集:所有研究对象入科后均立即采取外周静脉血至少2 ml，于4 000 rpm 离心15 min，取上清血清50 μl 进行检测。

表1 两组患者的基线资料比较

表1 两组患者的基线资料比较

注:与AAD 组比较，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

项目 AAD 组(n=28)ACS 组(n=43) P值年龄(岁)56.5±12.46 62.5±20.74 ＞0.05男/例(%) 21(75.00) 29(67.44) ＞0.05高血压史［例(%)］ 26(92.86) 26(60.47)① ＜0.05吸烟史［例(%)］ 19(67.86) 27(62.79) ＞0.05糖尿病史［例(%)］ 3(10.71) 9(20.93) ＞0.05收缩压(mm Hg) 173.8±20.1 145.1±33.6① ＜0.05舒张压(mm Hg)98.7±20.4 94.2±16.7 ＞0.05

1.2.2 检测方法:使用仪器为Axis－shield Pos AS 生产的NycoCard READER Ⅱ特种蛋白金标检测仪，严格按照说明书进行操作，采用干式免疫散射色谱法检测血浆D－二聚体水平。

1.2.3 入组标准:28 例AAD 患者均行胸腹部主动脉增强CT+二维重建确诊。ACS 组急性心肌梗死组诊断参照中华医学会心血管分会［2］“推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义”。不稳定型心绞痛患者诊断符合2007 年中华医学会心血管分会的“不稳定性心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死、慢性稳定性心绞痛”诊断及治疗指南。所有患者临床均排除肺血栓栓塞征、慢性阻塞性肺疾病、深静脉血栓形成、脑卒中、弥散性血管内凝血等。

1.3 观察指标:收集入选患者的各实验室资料，D－二聚体(D－DI)、白细胞计数(WBC)、以及心肌损伤标志物包括肌钙蛋白T(cTnT)和肌酸肌酶同工酶(CK－MB)。

1.4 统计学处理:实验数据采用SPSS15.0 软件进行统计分析，计量资料以 均数±标准差表示，行t 检验，计数资料用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表2 两组患者各实验指标比较

表2 两组患者各实验指标比较

注:两组比较，①P ＜0.05

组别 例数(Dm－g/DLI)c例T n数T (阳%性)(x1 W0B9C/L)CK例－ 数M(B% 阳)性AAD 组 28 5.4±2.2 3(10.71) 8.13±2.88 9(32.14)ACS 组 43 0.3±0.2①20(46.51)①10.37±5.46 23(53.49)①

2 结果

AAD 组血浆D－二聚体水平显著高于ACS 组(P ＜0.05)，差异有统计学意义。显示对于急性胸痛患者，血浆D二聚体在AAD 与ACS 鉴别诊断中具有重要价值，是筛查AAD的有效实验室指标。见表2。

ACS 组心肌损伤标志物包括肌钙蛋白T(cTnT)和肌酸肌酶同工酶(CK－MB)显著高于ADD 组(P ＜0.05)，差异有统计学意义。说明心肌损伤标志物对ACS 的诊断具有重要意义。

有高血压史和严重高血压是AAD 好发的重要易患因素。

3 讨论

D－二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXⅢa 交联形成纤维蛋白质，再经过纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进。故在血栓性疾病的临床诊断价值备受关注，尤其是在起病突然的急性胸痛患者如:急性主动脉夹层，急性冠脉综合征，急性肺血栓栓塞征中。急性肺血栓栓塞征的心电图大多数病例呈特异性的心电图异常，如窦速，V1～V3导联出现SIQIII TIII 等，临床症状有休克，低血压及右心负荷过重的表现，血浆D－二聚体水平升高，但无特异性，肺动脉造影可明确诊断。然而在病情凶险的AAD中的诊断价值更为重要，在与发病率日渐增长的ACS 的鉴别诊断中占据重要作用。AAD 的发病率为每年50 ～100 人/10万人群［3］，随着人们生活水平及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势，这不得不引起我们基层临床医生的高度警惕。AAD 患者主动脉内膜破损和中层分离，可在破裂部位激活凝血系统，另外血流进入假腔后相对缓慢，易于形成血栓，最终导致主动脉内广泛血栓形成，进而激活纤溶系统，导致血浆D－二聚体水平显著升高。血浆D－二聚体水平的高低与AAD的病变范围呈正相关，死亡患者血浆D－二聚体水平显著高于存活患者，血浆D－二聚体水平阴性有助于排除AAD［4］。本研究中，AAD 组的血浆D－二聚体水平较ACS 组明显增加(P ＜0.05)，差异有统计学意义。近十几年研究发现［5］，ACS患者70%死因是斑块破裂及相继发生的血栓形成、心肌坏死。其余30%无斑块破裂，其原因可能是内皮脱落、钙化结节及其他因素。尽管急性心肌梗死等疾病也伴血栓形成，但相应血管的体积和数量相对主动脉较少，对全身凝血和纤溶影响也较少，因而其D－二聚体水平的升高幅度往往显著低于主动脉夹层患者，检测D－二聚体可作为两者鉴别诊断的有力证据之一［6］。因此，对于胸痛患者，心电图无ST－T 改变，心肌酶学无异常，排除肺部、消化道、心包等疾患后，应及早监测D－二聚体水平，若血浆D－二聚体水平明显升高，应高度怀疑急性主动脉夹层，立即行主动脉全程CT 增强扫描、心脏超声、MRA 或主动脉造影等影像学检查以进一步明确诊断。

综上所诉，血浆D－二聚体水平对急性主动脉夹层的早期诊断具有重要的实验室诊断价值，对到缺乏CT、MRA、CTA等大型设备的基层医院就诊的胸痛患者，疑似主动脉夹层的患者应快速检测血浆D－二聚体，尽早明确诊断，以提高救治成功率。

［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8 版.北京:人民卫生出版社，2013:337－339.

［2］ 中华医学会心血管分会.中华心血管杂志编辑委员会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义［J］.中华心血管杂志，2008，36(10):867.

［3］ 朱 军.主动脉病与主动脉夹层［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1591.

［4］ 徐春雷，曹书华.血浆D－二聚体水平对急性主动脉夹层的诊断价值探讨［J］.中国实验诊断学，2009，13(3):366.

［5］ Virmani R，Kolidgie FD，Burke AP，et al.Lessons from sudden coronary death:a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesion［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2000，20(5):1262.

［6］ SUZUKI T，DISTANTE A，EAGLE K.Biomarker－assisted diagnosis of acute aortic dissection:how far we have come and what to expect［J］.Curr Opin Cardiol，2010，25(6):541.