甘精胰岛素联合格列美脲片治疗糖尿病合并肺结核近期疗效观察

李翠平，金周德 (吉林省长春市传染病医院结核合并糖尿病疗区，吉林 长春 130123)

1 资料与方法

1.1 一般资料:观察对象选自2011 年3 月～2013 年5 月我院结核合并糖尿病疗区住院患者。入选标准:符合1999 年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准［3］，均为使用过降糖药的DM 合并PTB 患者，试验前联合1 种或1 种以上口服降糖药而HbA1c≥6.5%，PTB 诊断依据参见《临床诊疗指南·结核病分册》［4］，其中T2DM 60 例，初治PTB 36 例，复治PTB 19 例，耐多药病例5 例，且无明显的肝肾损伤。60 例根据(盲法治疗、观察设计)，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲片组(治疗组)30 例，其中初治PTB 17 例，复治PTB 10 例，耐药病例3例;预混胰岛素皮下注射组(对照组)30 例，其中初治PTB 19例，复治PTB 9 例，耐多药病例2 例。两组患者的年龄、病史、病情、并发症及常规治疗方法比较无统计学意义。

1.2 方法:治疗组予以制定严格饮食控制，使用甘精胰岛素联合格列美脲片治疗，胰岛素剂量调整方案:起始剂量1.5 u(kg/d)，然后每3 d 增加2 u，直至FPG4.5 ～7.0 mmol/l。格列美脲片每天剂量为2 ～6 mg，1 次/d 餐前服用即可。然后根据血糖，调整口服药和胰岛素剂量。对照组予以制定严格饮食控制，用诺和笔早、晚餐前30 min 皮下注射。以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，餐后2h 血糖(2PG)＜11.0 mmol/L，睡前血糖＜9.0 mmol/L 为预期目标。PTB 的治疗方案［初治:2HRZE/4HR;复治:3HRZEO/5H3L1O3;耐多药:3THOEZAK(KM/CPM)/18THOE(P)］严格按照《中华医学会编著、临床诊疗指南·结核病分册》(4)中的治疗方案执行。观察指标:分别记录两组应用胰岛素、抗结核治疗后8 周的7 个时点的血糖(早、中、晚各餐前15～30 min，早、中、晚餐后2 h，睡前)，记录HBA1C、记录低血糖反应的发生及并观察痰菌转阴情况及肺部X 线病灶吸收好转情况。

1.3 考核标准:以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，2PG≤11.0 mmol/L，为预期目标;开始治疗后定期查痰(每次连续查3 次，2 次抗酸杆菌阴性者为痰菌转阴)，共查4 次，X 线胸片示病灶吸收和空洞缩小达1/2 以上者为吸收好转。

2 结果

治疗组30 例患者中FPG 达正常标准时间为4 ～7 d，平均5.3 d，2PG 达正常标准时间为6 ～13 d，平均11.2 d;对照组30例患者中FPG 达正常标准时间为8 ～12 d，平均10.1 d，2PG达正常标准时间为8 ～12 d，平均10.1 d。两组FPG 达标时间差异有统计学意义(t=3.450，P ＜0.05)。治疗组血糖波动小，观察7 个时间点血糖监测，比较重的患者有时监测血糖更是达1 次/h，在治疗开始时血糖有所波动，但血糖达标后，血糖波动范围在2 ～4.0 mmol/L，平均2.5 mmol/L，而对照组血糖波动范围在4.0 ～7.6 mmol/l，平均4.6 mmol/L。两组血糖波动比较有统计学意义(t=2.980，P ＜0.05)。两组胰岛素用量比较有统计学意义(t=2.721，P ＜0.05)。治疗组无严重低血糖反应，轻度低血糖反应2 例;对照组严重低血糖反应3例，轻度低血糖反应7 例。两组低血糖反应差异有统计学意义(2=10.540，P ＜0.01)。见表1。两组痰菌转阴率、X 线病灶吸收好转率差异无统计学意义(χ2=0.109，P ＞0.05;χ2=1.476，P ＞0.05)。

表1 两组血糖达标时间、波动、胰岛素用量、低血糖反应

表1 两组血糖达标时间、波动、胰岛素用量、低血糖反应

组别严 重低血糖反轻应度( 例数)总计FPG血糖达标时间(d)2PG(血m糖m o波l/动L)胰岛(素U)用量治疗组5.5±1.5 9.8±2.4 3.5±1.4 20±4 0 2 2c对照组 9.5±2.5 10.9 ±1.6 5.6 ±1.6 34±6 3 7 10c t/χ2 值 3.450 1.860 2.980 2.721 10.540 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 讨论

PTB 是DM 常见的并发症，每年以24.75%速度递增［5］，两者互为因果关系，DM 对PTB 的不利影响大［1］。影像学表现为病变进展快、范围广泛，病变性质中渗出和干酪样病变占51.1%，空洞占60%～80%，其中90%干酪样空洞或蜂窝状空洞，痰菌阳性率为72.8%～99.2%［6］。因此，目前DM 合并PTB 的治疗是一个难点问题。自从应用人胰岛素联合抗结核治疗后DM 合并PTB 死亡率由原来的约50%降至0.5%左右［7］。目前临床上最常用的预混胰岛素因饭前30 min，每天2次皮下注射，再加易产生低血糖反应等，患者对胰岛素使用的恐惧和担心，也成为患者中断胰岛素治疗的原因［8］。患者虽系统抗结核治疗，但因部分患者对预混胰岛素治疗的依从性差，直接影响了疗效。据研究报道［9］，甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，皮下注射后作用时间可达24 h，且平稳没有峰值，于是发生低血糖危险明显减少，虽然每日用量相对少，但缺点是此药价格比较昂贵。本观察结果证实当甘精胰岛素联合格列美脲片治疗方案，虽其意义不及在痰菌转阴率、病灶吸收、好转方面，但对血糖达标、血糖波动尤其是控制FPG、低血糖发生率上明显优于预混胰岛素。另外，甘精胰岛素联合格列美脲片用法上简便，即一针一药，患者易接受，依从性好。总之，笔者建议临床医师尤其是结核科医师对于预混胰岛素血糖控制不理想或患者依从性差或因低血糖而对胰岛素使用有恐惧和担心的患者，可以应用甘精胰岛素联合格列美脲片行个体化治疗，每天一针一药，不仅能使血糖达标，减少低血糖发生，而且简化了2 型糖尿病的治疗。提高了患者依从性，使患者更理想、更安全、更方便地控制病情。

［1］ 唐神经，高 文.临床结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:652.

［2］ 邓新华.重组甘精胰岛素联合格列美脲片降糖的疗效观察［J］.中国医药指南，2013，11(2):193.

［3］ 纪立浓.糖尿病学［M］.北京:化学工业出版社，2006:43.

［4］ 中华医学会结核病学分会.临床诊疗指南·结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:8.

［5］ 金周德，于关成，张晓霞，等.胰岛素泵治疗糖尿病合并肺结核近期疗效观察［J］.中国防痨杂志，2010，32(4):220.

［6］ 张敦熔.肺结核的诊断与治疗［M］.北京:人民军医出版社，2004:44.

［7］ 金周德，于关成，张志勇，等.2 型糖尿病合并肺结核治疗中诺和锐30 和预混人胰岛素的疗效观察［J］.中国防痨杂志，2008，30(4):287.

［8］ 王 琪，汪小华.2 型糖尿病患者胰岛素治疗启动困难原因及对策的研究进展［J］.中华护理学杂志，2014，49(4):466.

［9］ 王建华.糖尿患者用药咨询［M］.北京:人民军医出版社，2006:128.