腹腔镜骶骨阴道固定术的围术期护理

刘 淳，于会勇

盆腔器官脱垂（POP）是妇科较常见的一种疾病［1］，因诸多因素导致盆底支持组织薄弱，致使盆腔器官下移引起器官位置、功能异常。腹腔镜骶骨阴道固定术（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）成功率较其他术式高［2，3］，因其微创、有效、安全，成为治疗顶端脱垂的“金标准”术式，但由于术中易发生骶前区出血、手术时间较长、缝合技术水平要求高等导致手术难度大，术后并发症的预防和围术期护理极为重要。2012年6月—2013年6月我科为20例POP病人实施腹腔镜骶骨阴道固定术，经过精心护理，病人术后恢复良好。现将腹腔镜骶骨阴道固定术的围术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月—2013年6月收治的20例POP病人，年龄35岁～72岁，平均年龄53岁。全部为经产妇，病程3个月至22年。脱垂程度：采用1996年Bump等提出的盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP－Q）进行分期［4］，子宫脱垂Ⅱ度4例，子宫脱垂Ⅲ度～Ⅳ度16例，合并阴道前壁Ⅱ度～Ⅳ度膨出6例，合并阴道后壁Ⅲ度～Ⅳ度膨出4例，6例穹窿Ⅲ度～Ⅳ度膨出，合并重度阴道前后壁膨出。本组中3例POP病人有严重排尿困难、排尿不净，2例POP病人伴顽固性便秘，均需还纳脱出物才能排便及排尿。合并高血压3例，糖尿病2例，合并压力性尿失禁5例。

1.2 围术期护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 病人由于盆底功能障碍性疾病的困扰，脱出的盆腔器官炎症影响日常生活，使病人易出现烦躁、焦虑的情绪。此时，护士应耐心地与病人进行沟通，了解其需求，对病人的疾苦表示理解；根据病人的心理问题做好心理疏导，讲解POP的相关知识、LSC手术的相关知识和预后情况；入院时热情接待病人，介绍病房环境，介绍其主管医生和责任护士，减少陌生感，使其尽快适应环境；需卧床休息的病人，应落实其生活护理，做好病人家属工作，取得家属的理解和支持，促进病人早日康复。

1.2.1.2 阴道准备 保持外阴及阴道清洁干燥，术前3d给予1∶1 000高锰酸钾溶液坐浴，每天1次或2次，每次20min～30min，坐浴液温度41℃～43℃，避免烫伤；术前3d每日碘伏擦洗阴道1次；对于绝经病人、阴道黏膜明显萎缩及黏膜有溃疡者术前2周开始涂雌激素软膏每天1次，待溃疡治愈后再行手术；术日给予阴道灌洗消毒1次，如病人子宫脱出宫颈口，冲洗时应将脱出的子宫还纳于阴道内，注意动作轻柔，以减轻病人的不适感。

1.2.1.3 肠道准备 术前1d下午给予复方聚乙二醇电解质散137.15g加2 000mL水2h内口服，术前晚行肥皂水灌肠2次，注意观察病人排便情况。术前1d给予流质饮食，术日禁食水。

1.2.1.4 术区皮肤准备 术日行手术区皮肤准备，防止在手术时毛发上的细菌进入伤口而引发感染。备皮范围：自脐上5cm～10cm至会阴部，包括腹股沟、大腿内侧上1／3处，下至肛门以下5cm，两侧至腋中线皮肤。因术中Trocar穿刺部位需在脐中，所以脐部应重点给予清洁消毒，一般先用松节油去除脐孔污物，清洁后再用碘伏擦拭消毒。

1.2.1.5 血糖、血压的控制 对于合并糖尿病、高血压的病人，术前给予积极治疗，控制血糖和血压，以免影响术中麻醉和手术的进行。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 术后体位 根据手术、麻醉方式，选择合适体位。全身麻醉术后病人取去枕平卧位6h，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，病人清醒后可垫软枕，协助病人取舒适体位。

1.2.2.2 病情观察 病人回房后给予持续氧气吸入6h，氧流量为3L／min；持续心电监测及指脉氧饱和度监测6h～10h。严密监测生命体征，30min 1次，待病情平稳后每小时监测1次。术日应密切观察病情变化，如病人主诉、精神状态、面色、伤口敷料、腹部体征等，便于及时发现和处理术后可能发生的并发症。

1.2.2.3 疼痛护理 行LSA的病人术后伤口疼痛一般不明显，偶有右下腹痛或腰部疼痛，一般可耐受，不需应用止痛药。

1.2.2.4 伤口护理 术后24h内严密观察阴道、腹部皮肤切口有无渗液、渗血、血肿，一旦伤口有渗血渗液发生，及时通知医师给予更换敷料，注意预防伤口感染。术后常规阴道内填塞碘伏纱布压迫止血，术后48 h将碘伏纱布取出。取出碘伏纱布后应注意观察病人有无阴道出血。如有出血，注意观察出血量、出血部位及性质，如有异常及时报告医生并给予相应的治疗措施。

1.2.2.5 饮食护理 术后6h内禁食水，6h后可进流质饮食，先饮水少量，无恶心等不适可再少量多次进食小米汤，忌食奶类和甜食等易产气食品，预防肠梗阻的发生，肛门排气后可进半流质饮食，排便后可进普食。

1.2.2.6 预防便秘 保持大便通畅，多食蔬菜、水果，观察大便排泄情况，有无阴道流便、便血，以便及时发现是否直肠受损。出现便秘者，指导病人有便意时应及时如厕，避免长时间保持蹲位，必要时遵医嘱给予缓泻剂，防止腹压增高，影响手术疗效。

1.2.2.7 尿管护理 术前排尿异常的病人，术后观察排尿情况更为重要。术后保持尿管通畅，每日会阴护理2次，保持会阴部位的清洁，预防逆行感染；术后4d～5d拔尿管，嘱病人多饮水，指导其尽早自行小便，并注意观察病人的排尿情况。排尿后给予腹部B超测定膀胱残余尿量，了解病人膀胱功能恢复情况。本组1例病人术后第4天拔除尿管后发生尿潴留，给予重置尿管，并指导其做缩肛运动，深吸气，将肛门向上提，后放松，再往上提，一提一松，反复收缩肛门，每次收缩5s后放松，反复进行15min，每日3次或4次。术后第7日拔除尿管，未再发生尿潴留。

1.2.2.8 压疮及下肢深静脉血栓的预防 术日协助病人床上活动，1h～2h床上翻身1次，翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、拽，以防擦伤皮肤，预防压疮的发生。术日病人回病房后注意下肢保暖，可按摩双下肢，采用空气波压力治疗仪对双下肢进行治疗。术后12h遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，每日2次，使用5d～7d；术后协助病人床上活动及适当下床活动，促进血液循环，从而预防下肢深静脉血栓的形成。若术后病人出现下肢红肿、疼痛、浅静脉扩张、皮温升高、Homans征（＋）应及时给予处理，协助病人抬高患肢，50%硫酸镁湿敷，并给予溶栓祛聚抗凝治疗，以免发生静脉性坏疽和肺栓塞［5］。

1.2.2.9 心理护理 LSC术后护士应关心爱护病人，及时与其进行沟通，以便了解病人的需求；告知病人LSC术后注意事项，缓解其焦虑和紧张的情绪，使其能够主动参与并配合治疗、护理，促进术后的康复。

1.2.3 出院指导 指导病人出院后坚持进行盆底肌功能锻炼，如做缩肛运动；指导病人改变腹压增高的行为方式、生活习惯，如长期站立、蹲位、负重、慢性咳嗽、便秘等。告知病人适当的锻炼，劳逸结合，增强体质；对于合并慢性咳嗽、便秘者，指导其及时进行相应治疗。病人术后3个月内禁止性生活，术后两周可恢复一般的活动。术后继续使用雌激素软膏，减少网片外露的可能。

1.2.4 随访调查 20例病人均完成术后1个月、6个月、12个月的随访。对病人主观满意度调查采用盆底功能障碍性疾病症状问卷（PFDI－20）、盆底疾病生活质量影响问卷（PFIQ－7）及性生活质量问卷（PISQ－12）。将术后无自觉症状，其中包括盆腔（阴道异物感、盆腔下坠感、膀胱排空障碍）、肠道（排便无力感）及膀胱症状（尿频、压力性尿失禁及排尿困难），定义为主观治愈；术后POP－Q分类0度定义为客观治愈，POP－QⅡ度以上定义为复发［6］。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析。

2 结果

20例病人中，1例病人术后第2日拔除尿管后发生尿潴留，经重置尿管后治愈。所有病人术后无脏器损伤、严重出血、感染、网片外露侵蚀等严重并发症。术后客观治愈率为100.00%，主观治愈率为85.71%。20例病人均完成术后随访，未见复发。PFD－20评分、PFIQ－7评分术后明显降低，PISQ－12评分术后明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 20例病人手术前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12评分比较（±s） 分

表1 20例病人手术前后PFDI－20、PFIQ－7、PISQ－12评分比较（±s） 分

随访时间 PFDI－20 PFIQ－7 PISQ－12术前 111.40±22.72 101.71±10.27 31.71±7.67术后1个月 27.71±11.07 23.00±6.53 20.14±7.22术后6个月 22.28±7.43 18.72±4.11 42.57±9.73术后12个月 16.14±3.67 16.57±4.16 56.14±12.08 F 值 80.071 429.156 19.296 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

盆底功能障碍性疾病（PFD）是由各种原因引起盆底结构缺损而导致的盆底功能缺陷。随着人口老龄化，盆腔器官脱垂的发病率逐渐升高，严重影响中老年女性的生活质量。据Maher等［7］报道，盆腔器官脱垂的修复手术已占到普通妇科大手术的40%［7］。腹腔镜骶骨阴道固定术治疗中盆腔缺陷或顶端缺损疗效肯定，能够较好地恢复阴道轴和保持足够的阴道长度，性生活满意，效果持久，该手术具有成功率高、术后复发率低、创伤小、视野开阔、术后恢复快等优点，是治疗盆腔器官脱垂的有效方法［8］，给予针对性的围术期护理措施对改善病人术后生活质量有着积极意义。术前合并症的控制和治疗，可以确保手术的安全进行；LSC术后早期常见的并发症为伤口感染、泌尿系感染和肠梗阻；晚期并发症为阴道前后壁膨出、新发压力性尿失禁（SUI）、穹窿脱垂及补片暴露、性生活困难等。因此，护士认真做好LSC并发症的预防和护理是手术顺利完成的保证。术后体位护理，可预防麻醉副反应及压疮的发生；术后行双下肢空气波压力治疗和低分子肝素钙的应用，可有效预防下肢深静脉血栓的形成；饮食指导可增强胃肠蠕动，增加机体营养；术后伤口护理、大小便及病情的观察、护理，均有助于促进病人术后的康复；护士通过与病人沟通，及时了解其心理状态，并给予相应的心理安慰和心理疏导，满足其需求，可取得病人的配合，提高医护人员的工作效果；出院宣教中，指导病人进行必要的盆底肌锻炼，正确应用雌激素软膏，预防病人术后晚期并发症的发生，提高病人的治愈率。

综上所述，腹腔镜下骶骨阴道固定术关键解剖位置清晰可见，缝合效果可靠，缝合后的阴道轴向更符合生理要求，是治疗子宫脱垂和阴道穹窿脱垂安全、有效的方法［9］。随着腹腔镜手术应用范围的不断拓展，操作难度的增加，腹腔镜手术的并发症也日渐受到临床医护人员的重视。通过术前充分的准备和术后精心的护理，有效预防和减少了LSC术后并发症的发生，减轻了POP病人的痛苦，提高了其生命质量。

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［6］ 吴燕菁，单淑芝，石彬.腹腔镜下骶骨阴道固定术7例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2012，28（8）：696－698.

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［8］ 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来［J］.中华妇产科杂志，2005，40（3）：145－147.

［9］ Zeng LQ，Chou Danny，Wong Felix，etal.Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh for wzginal vault prolapse［J］.Chin J Obstets Gynecol，2012，47（2）：154－157.