延续护理对心脏瓣膜置换术后病人生存质量的影响

吴慧兰，周淑英，许丽萍，李 荣，凌云清，马灿辉，张小燕

延续护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，使出院病人能得到持续的卫生保健，促进病人早日康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益和经济效益。很多病人出院后仍会出现不同程度的健康问题，仍有很高的健康照护需求［1］，延续护理能及时了解病人出院后的遵医行为与治疗效果，给予健康教育，提高病人防治知识，帮助病人建立良好的生活习惯和生活方式，达到控制疾病的目的［2］。通过电话回访、家庭访视、行为指导、自我监测、遵医行为监督等，真正做到“以人为本”“以病人为中心”的连续性护理服务。延续护理对提高病人出院后的生活质量有着重要意义［3］。本研究对23例心脏人工机械瓣膜置换术后病人实施出院后延续护理，取得满意效果。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月—2013年8月心脏人工机械瓣膜置换术后出院病人46例，男17例，女29例；年龄20岁～67岁。其中主动脉瓣置换术（AVR）13例，二尖瓣置换术（MVR）23例，双瓣置换术（DVR）10例。术后均终身服用华法林药物抗凝。随机分为观察组23例和对照组23例。纳入标准：①临床诊断为风湿性心脏病，并决定行心脏人工机械瓣膜置换术的病人；②年龄≤67岁；③心功能Ⅰ级～Ⅲ级。排除标准：①合并糖尿病、肺功能不全、脑梗死、偏瘫的病人；②有沟通或意识障碍的病人。两组病人性别、年龄、教育程度、心功能分级、手术类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 建立病人个人档案 分别为两组病人建立个人档案，设计心脏人工机械瓣膜置换术后出院病人登记本。内容包括：病人姓名、性别、年龄、诊断、出院日期、文化程度、职业、家庭住址、电话号码、E－mail地址、联系方式、国际标准化比值（INR）检查结果、华法林用量、药物依从性、出院时存在的健康问题及所要咨询的内容。

1.2.2 健康指导 两组病人住院期间均接受常规健康教育及出院指导，并发放本院医护专家编写的心脏人工机械瓣膜置换术后的健康教育手册，内容包括遵医嘱服药及抗凝药物服用注意事项、饮食、运动、工作、伤口护理、复查凝血酶原时间（PT）及INR等健康指导［4］。对照组出院后采用传统门诊复查模式。观察组除常规出院指导外，还实施系统的出院后延续护理随访模式。观察组病人出院当天小组成员对其进行床边探望，详细介绍延续护理服务的形式、内容，并认真填写延续护理服务登记表。出院当天发放科室自编的心脏人工机械瓣膜置换术后自我管理监测日志，内容包括：自测心率、血压、服药情况及不良反应、饮食情况、睡眠情况、尿量，PT、INR值的化验结果，心理状态等。要求病人出院后每天监测以上内容，并及时详细填写。

1.2.3 问卷调查 参考方文等［5］提出的心脏双瓣膜置换术后早期生活质量评定内容，自行编制心脏人工机械瓣膜置换术后生活质量评价表，调查病人出院时生存质量情况，其内容是由性别、年龄、文化程度、职业、精神、食欲、睡眠、心理状况、对疾病认识、对治疗态度、自理能力、劳动能力、药物依从性、并发症及不良反应、病人满意度等项目组成。向两组出院病人发放调查表各23份，共46份，回收46份，回收率100%。

1.2.4 制定病人来院复查及定期复查INR、PT时间表 对照组病人常规出院后第1周来院复查，常规抽血检查INR、PT，心脏听诊，伤口检查等，根据复查结果由医生确定下次复查时间，不适随诊。观察组病人出院后第1周来院复查，抽血检查INR、PT，心脏听诊，伤口检查等，不适随诊；出院后3个月、半年、1年来院复查心电图、彩超、心脏听诊、伤口检查、抽血检查INR、PT等，建议病人保持与住院期间的主管医生的联系，最好选择主管医生门诊时来院复查，因主管医生最了解病情，条件不允许的病人可在当地省、市级医院复查。定期复查INR、PT，第1个月每周复查1次；第2个月每2周复查1次；第3个月开始每月复查1次；平稳后每3个月复查1次，不适随诊，并根据INR、PT结果调整华法林服用剂量［6］。手册中详细记录病人瓣膜置换术后每次INR、PT检查结果及抗凝药物服用剂量，医生根据INR结果调整华法林用量，提高病人对抗凝治疗的认识和依从性。

1.2.5 随访

1.2.5.1 家庭随访 定期上门探访，探访时间视病人具体情况而定，病情稳定者可每半年1次，每次探访时间30min～60min。上门前电话预约，并询问病人一般情况，携带延续护理服务登记表和相关的健康宣教资料、血压计、听诊器等相关物品。给予病人饮食、药物知识及相关疾病知识指导，了解病人有无气紧、有无双下肢水肿、抗凝药物的服用时间和剂量、观察有无抗凝并发症，重点了解有无呕血、牙龈出血、血栓、皮肤紫癜等情况［7］，监测PT、INR情况，注意服用其他药物对抗凝的影响，纠正不良生活方式等，做好记录。本组23例病人中的19例接受了上门探访，4例因家住外地不便探访。

1.2.5.2 电话随访或网上咨询 为病人提供高质量的咨询服务，接受电话咨询、网上咨询或来院咨询，由高年资中级职称以上护士进行解答。咨询时间为周一～周五08：00～12：00，14：30～17：00，节假日除外；小组成员定期电话随访，每月至少2次。随访内容包括询问病人精神、食欲、睡眠、心理状况、对疾病认识、对治疗态度、自理能力、劳动能力、药物依从性、并发症及不良反应、病人满意度等，将随访结果详细记录于病人延续护理服务登记表上。对心脏人工机械瓣膜置换术后病人出院6个月、1年发放心脏人工机械瓣膜术后病人生存质量调查表，了解病人的生存质量状况，并应用统计软件对各个阶段的生存质量评分进行对比分析。调查表均在病人出院半年后通过复查、上门探访或随访时获得。本组23例病人均予电话或网络联系随访。

1.2.6 护士的选择及培训 要求在心血管外科工作10年以上，具有一定的临床经验，专业知识丰富，沟通能力、亲和力及责任心强，中级职称以上的护士担任延续护理工作。小组成员进行集中培训，科室每个月举行2次例会。会议内容：①对随访者进行疾病相关知识的系统教育、评估技巧、检测健康状况的变化以及为病人制定恰当的疾病管理目标等内容的培训。②对实施者进行倾听和谈话技巧培训，尤其是对病人悲伤等相关心理问题回答技巧的培训，确保护士能够为病人提供高质量的护理服务。③制定护士电话随访言谈礼仪标准，对电话随访护士进行服务意识、言谈礼仪培训，对随访内容采用录音分析等方式进行监控，以提高护士电话随访服务水平。④每次会议中小组成员对随访病例进行详细的汇报，阐述自己的心得体会，对自己尚存疑虑之处在会上进行讨论，请专家指导以便对今后的延续护理进行有效的反馈调整［8，9］。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人药物依从性、并发症及不良反应发生、病人满意度比较（见表2）

表2 两组病人术后6个月、1年药物依从性、并发症及不良反应、病人满意度比较 例（%）

2.2 两组病人术后出院时、术后6个月、1年生存质量评分比较（见表3）

表3 两组病人出院时、术后6个月、1年生存质量各维度评分比较（±s） 分

表3 两组病人出院时、术后6个月、1年生存质量各维度评分比较（±s） 分

项目 出院时观察组 对照组术后6个月观察组 对照组术后1年观察组 对照组饮食 3.229±0.116 3.230±0.118 3.569±0.1631） 3.435±0.146 3.968±0.1151） 3.757±0.161睡眠 3.125±0.108 3.072±0.212 4.004±0.4211） 3.273±0.182 4.682±0.3461） 3.851±0.262精神 3.039±0.116 3.105±0.118 4.038±0.6191） 3.510±0.532 4.658±0.2181） 4.022±0.236心理状况 3.035±0.223 3.073±0.326 4.095±0.3821） 3.288±0.176 4.565±0.3091） 3.672±0.361对治疗态度 3.421±0.102 3.433±0.106 4.751±0.1231） 4.362±0.119 4.853±0.1221） 3.220±0.156对疾病认识 3.635±0.112 3.642±0.115 3.775±0.1291） 3.572±0.126 4.035±0.1021） 3.592±0.147自理能力 3.235±0.102 3.223±0.106 3.558±0.1351） 3.422±0.125 4.015±0.3121） 3.673±0.232劳动能力 2.135±0.162 2.152±0.166 4.235±0.3521） 3.382±0.365 4.575±0.1021） 3.689±0.130 1）与同时间点对照组比较，P＜0.05。

经重复测量方差分析，时间总效应、干预总效应各分项得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜疾病的有效手段，极大地改善了病人的心功能，挽救了病人的生命。心脏瓣膜手术后并不是治疗的结束，而是术后心脏功能维护及抗凝治疗的开始。我国换瓣病人大多数为青壮年，恢复后重新投入工作，逐渐淡化了自我保健意识，对抗凝治疗的重要性认识不足，易出现不按时服药甚至擅自停药等现象，造成抗凝不足或过量，影响术后治疗效果。病人对人工瓣膜有关的并发症缺乏自我识别能力，不能及时预防和处理。据报道，有11.2%病人不了解换瓣术后服用抗凝药物的必要性，尤其文化程度较低者［10］。因此，加强医护人员的责任心和服务水平，登记和定期随访每位抗凝治疗的病人，及时发现并发症及时处理，是提高心脏机械瓣膜置换术后病人生存质量的重要措施［11］。心脏人工机械瓣膜置换术后病人必须终身抗凝治疗［12］，需终身口服抗凝药（华法林），防止血栓栓塞导致机械瓣失灵。终身抗凝治疗对于多数病人来说，会有沉重的心理负担，部分病人甚至失去信心，消极感明显；部分病人由于自控能力差，中断或不规律用药而导致严重并发症［13］。所以，长期口服华法林的病人必须定期进行监测，不断调整抗凝药剂量。监测指标主要是INR，正常值为2.0～3.0。如果INR过低，说明抗凝不足；INR过高，则有出血的风险。由于后期抗凝治疗不当引起的出血和栓塞是换瓣术后最常见的危及生命的并发症［14］。如果病人自我管理能力较差，抗凝不足或过度则会导致栓塞、出血，危及病人生命，所以病人应有很强的自我管理能力才能配合治疗，促进疾病康复，提高生存质量［15］。延续护理又称过渡护理，是以病人为中心，从医院延伸到病人家中的优质护理服务，在护士和病人乃至病人家庭成员间进行有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会、走向家庭的延伸护理服务模式［6］。对心脏人工机械瓣膜置换术后病人实施延续护理，不仅是向病人灌输健康教育知识，而且能及时给予正确的指导与帮助，避免了病人从医院过渡到家庭出现的脱节，解决了病人出院后支持不足的问题。延续护理通过发放瓣膜置换健康教育手册、制定病人来院复查及定期复查INR、PT时间表、电话随访、上门探访等措施，提高病人对抗凝治疗的认识和依从性。

本研究通过对心脏人工机械瓣膜置换术后病人的延续护理，以发放心脏人工机械瓣膜置换术后病人生存质量表的形式进行问卷调查、电话随访和家庭随访，了解两组病人术后生存质量的不同和术后变化的趋势，为临床治疗和病人的健康教育提供依据。表2、表3显示，观察组病人术后6个月及术后1年两个阶段的药物依从性、生存质量评分、病人满意度明显高于对照组；抗凝并发症及不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究表明，实施系统、规范的延续护理有助于提高病人的生活质量。

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