替格瑞洛在CYP2C19基因型功能缺失病人PCI术后的应用效果及护理

李 宁，李亚欣，薛丽欣，李肖晓，刘 峰，崔玉芬

氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗是目前冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后标准治疗方案，但仍有部分病人再发心血管事件［1］。有研究报道，心血管事件再发主要是由于氯吡格雷活性代谢产物的形成受CYP2C19基因型影响，部分病人存在CYP2C19基因型功能缺失引起药物抵抗或低反应性［2］。然而，Wallentin等［3］研究表明，替格瑞洛能够取代氯吡格雷克服药物抵抗现象，从而降低急性冠状动脉综合征（ACS）或PCI术后心血管事件发生率，且不增加出血事件。此药是一种新型P2Y12受体拮抗剂，无需经过肝脏生物转化形成活性产物，因此不受CYP2C19基因多态性的影响。本研究旨在探讨CYP2C19基因型功能缺失病人PCI术后使用替格瑞洛的临床疗效，指导临床更合理的药物治疗，为临床护理工作提供理论依据，从而降低心血管事件风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2013年12月入住某三级甲等医院首次行PCI术且CYP2C19基因型功能缺失的病人共128例。随机分为观察组和对照组，观察组55例，对照组73例。入选标准：①首次行PCI术的病人；②CYP2C19基因检测为基因型功能缺失的病人；③年龄≤80岁；④根据指南常规应用抗凝、调脂、扩张冠状动脉治疗等。排除标准：①对氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板药物成分过敏者；②肝肾功能、凝血功能异常者；③急、慢性血液系统疾病、免疫疾病、肿瘤者；④近期有活动性大出血者。观察组男34例，女21例，年龄（60.96±8.60）岁；对照组男39例，女34例，年龄（58.67±7.38）岁。两组病人入院时一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组病人入院时一般资料比较例（%）

1.2 方法

1.2.1 给药方法 观察组给予替格瑞洛治疗：病人首次接受180mg负荷剂量，之后以90mg剂量维持用药，每天口服2次，使用1年。对照组给予氯吡格雷：病人首次接受300mg～600mg负荷剂量，之后以75 mg剂量维持用药，每天口服1次，使用1年。两组病人均口服阿司匹林100mg，每天1次，排除不能耐受该药者。对于入院前未服用过阿司匹林者首次则给予阿司匹林300mg负荷剂量。

1.2.2 护理

1.2.2.1 心理护理 术后需要长期用药，一旦发生心血管事件较严重，给病人心理和经济上带来较重的负担，医护人员应帮助其树立战胜疾病的信心，给予心理上的安慰和鼓励；动员病人家属参与其中，使病人感受到亲人、朋友的关爱和体贴。

1.2.2.2 用药护理 严格执行医嘱；严格执行“三查八对”制度；用药前向病人解释使用抗血小板药物的作用机制、疗效及副反应；用药期间随时询问并观察病人有无出血现象；告知病人不可擅自增减药物剂量，不可擅自更换或停用药物。

1.2.2.3 穿刺部位护理 合理保护血管，尽可能减少血管穿刺机会，有计划合理地使用血管，定时观察穿刺部位有无渗血、血肿，告知病人避免因体位变化过大及肢体突然弯曲造成穿刺部位出血［4］。

1.2.2.4 PCI术后心血管不良事件的观察 注意倾听病人的主诉，密切观察病情的变化，定时监测心率、心律、脉搏、血压的变化，各种抢救药品、物品处于完好备用状态。如病人出现胸痛、胸闷、呼吸困难、皮肤黏膜出血点及淤斑、头痛、喷射性呕吐、鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿、月经量改变等症状，立即报告医生，给予及时处理。

1.2.2.5 健康指导 指导病人进食清淡、易消化、富含高维生素、高纤维的软食，避免粗糙饮食；做好口腔护理，避免牙龈出血；多饮水，保持大便通畅。指导病人从事适合自己的锻炼方式，循序渐进地进行有氧运动。

1.2.2.6 出院指导 详细告知病人出院后用药的相关知识及重要性，定期门诊复查，如病情发生变化及时到医院就诊，积极配合治疗。

1.2.3 观察指标 观察两组PCI术后6个月心血管事件发生情况，主要包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、支架内血栓形成、靶病变血管的再次重建、出血性事件。

2 结果（见表2）

表2 两组病人PCI术后6个月心血管事件发生率比较 例（%）

3 讨论

随着社会的发展和医疗技术的不断进步，PCI已逐渐成为目前国内外诊治心血管疾病的主要措施，但术后再发心血管事件几率也日趋上升，这是由于在亚洲人群中存在 CYP2C19（基因多态性），使部分CYP2C19基因型功能缺失病人出现氯吡格雷抵抗或低反应现象，从而不能有效避免PCI术后支架内血栓形成等心血管事件发生［5］。针对此类病人的特殊性，临床推出了一种新型抗血小板药物——替格瑞洛，它是一种强效的可逆性二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂，对血小板的活化和聚集有很强的抑制作用，此药不受CYP2C19基因多态性影响，无需代谢激活［6］。本研究结果显示，两组非致命性心肌梗死发生率比较差异有统计学意义。CYP2C19基因型功能缺失病人联合应用替格瑞洛可有效地降低血小板聚集率，从而减少心血管事件的发生率。Wittfeldt等［7］研究表明，对于急性ST段抬高性心肌梗死的病人PCI术后应用替格瑞洛，从理论角度上此药能直接、快速地抑制P2Y12受体，并且可通过扩张冠状动脉增加血流，因此能够降低此类病人的缺血事件，与氯吡格雷相比可减少心肌梗死率。Plato研究表明，服用1年替格瑞洛可以降低16%的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等复合重点事件［8］。本研究结果显示，两组支架内血栓形成、靶病变血管的再次重建率比较差异有统计学意义。替格瑞洛相对氯吡格雷而言，能降低不同时间段支架内血栓形成的发生率，本研究与张云梅等［9］研究结果基本一致。有研究报道，在氯吡格雷抵抗组中，病人由氯吡格雷转换为替格瑞洛治疗时，血小板聚集率从59%下降至35%，然而，当替格瑞洛转换成氯吡格雷治疗时，血小板聚集率从36%上升至56%［10］。本研究结果显示，对照组6例（6.2%）、观察组2例（3.6%）发生出血事件，两组比较差异无统计学意义，但观察组发生率稍低于对照组。在 Wallentin等［3］的研究中，替格瑞洛能够取代氯吡格雷克服药物抵抗现象，不但可以降低ACS或PCI术后的心血管事件发生率，且不增加出血事件。

综上所述，对于CYP2C19基因型功能缺失病人，替格瑞洛能克服氯吡格雷的药物抵抗作用，更有效地减少PCI术后的缺血性事件和出血性事件。

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