1865株肺部感染病原菌分布及耐药分析

万玉英，刘伟芬，吴红丽，何耀琴

(南昌大学第二附属医院医院感染管理科，江西 南昌330006)

肺部感染是临床上最为常见、最重要的感染性疾病之一，发病率和死亡率均较高，严重威胁人类的健康[1]。随着抗菌药物的大量或不恰当的使用，导致了耐药菌株的不断增加，同时也促使病原菌在构成和药物敏感性方面发生了较大的变化[2]，使经验治疗难以达到预期效果，给临床上抗感染治疗带来极大挑战。为进一步了解这些变化，笔者选择我院肺部感染患者1224例为研究对象，对其感染病原菌分布及耐药性进行分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月-2014年12月1224例肺部感染住院患者，其中男性668例、女性556 例，年龄 21~92 岁，平均(41.2±13.6)岁；从 1224例住院患者共培养出病原菌1865株，送检的痰标本和支气管罐洗液标本中培养的病原菌(不累计同一患者的重复菌株)及药敏情况进行了分析。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 清洁患者口咽部后，无菌法收集咽喉深部痰液，不能合作或昏迷患者使用无菌吸痰管从气管插管或人工气道处采集痰液标本作为标本，置于无菌试管中，立即送检。

1.2.2 菌株鉴定 采集的痰液标本按 《全国临床操作规程》[3]进行菌株的培养和分离，采用法国生物酶里埃公司全自动细菌鉴定系统及其配套试剂进行菌株鉴定。

1.2.3 药敏试验 应用国际标准Kirby Bauer纸片扩散法，采用英国Oxoid公司生产的药敏纸片、药敏M-H琼脂，药敏结果严格按照2013年美国临床试验室标准委员会(CLSI)标准判定[4]。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853购自卫生部临床检验中心。

1.3 诊断标准 医院感染诊断按照2001年1月下发《医院感染诊断标准(试行)》[5]，根据临床表现及辅助检查确诊。

1.4 统计分析 数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 经痰培养共分离出病原菌1865株，其中革兰氏阴性杆菌1352株(72.5%)，革兰阳性球菌360株(19.3%)，真菌153株(8.2%)。革兰阴性杆菌主要以肺炎克雷伯菌(21.0%)、鲍曼不动杆菌(19.4%)和铜绿假单胞菌 (17.9%)为主；而革兰阳性球菌感染则以金黄色葡萄球菌(12.1%)为主；真菌感染以白念珠菌为主(5.8%)。有关各类病原菌的分布和构成比详见表1。

2.2 病原菌耐药率 革兰阴性杆菌对大部分抗菌药物显示较强的耐药性，对亚胺培南和诺氟沙星最敏感，见表2；革兰阳性球菌对替考拉宁、替加环素、诺氟沙星、夫西地酸、万古霉素最敏感，见表3；真菌对氟康唑和伏立康唑表现敏感性较强。

表1 病原菌分布及构成比(%)

表3 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

肺部感染一般指下呼吸道感染，具体包括肺炎、支气管炎、支气管扩张等肺部感染性疾病，其中 23.3%~42.0%院内感染发生在肺部[6，7]，感染患者多免疫力低下，其易感性多与临床广谱抗生素、激素、侵入性治疗及检查的使用有关[8]。痰培养仍是诊断肺部感染的 “金标准”[9]，笔者对我院2013年1月至2014年12月期间住院患者肺部感染痰液的病原菌分析来看，肺部感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌占72.5%，其次革兰阳性球菌占19.3%、真菌占8.2%。随着抗菌药物的广泛应用和不合理使用，导致病原菌的耐药性不断增加[10]。

药敏试验结果显示，革兰阴性杆菌对亚胺培南、诺氟沙星等抗菌药物有较强的敏感性，而对以前广泛使用过的氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松等药物均已产生很高的耐药性，因而这类药物已不再适合作为肺部感染的基础用药；革兰阳性球菌对替考拉宁、万古霉素、诺氟沙星、夫西地酸有较强的敏感性，而对红霉素、青霉素耐药明显；因此万古霉素对消灭革兰阳性球菌有很好的效果。真菌对氟康唑和伏立康唑有较强敏感性。另外，肺部感染的主要致病菌以肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为主对亚胺培南的敏感性很高，故应尽可能避免使用青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物，以防诱发二重耐药性的发生。因此，肺部感染的病原菌分布及药敏试验对临床诊断及抗菌药物的选择均有重要的临床意义[11]，应加强肺部感染的病原菌监测。

通过本次的分析结果，对临床上防治肺部感染对策中主要提出以下指导性建议：(1)加强气道管理：严格遵循无菌操作吸痰，定期翻身、拍背，保持气道湿化，加强口腔护理，及时评估气管插管情况，酌情尽早拔管，以防形成细菌生物被膜相关感染反复发作[12]。(2)加强环境管理：定时对病房环境进行消毒、开窗通风，保持病房温度及湿度适宜，保持病房干净整洁，尽量减少人员探视[13]。(3)鼓励患者多咳和多做深呼吸，对气管切开患者无论是否有痰鸣音都应定时给予吸痰，从而降低下呼吸道感染率。(4)加强院内消毒隔离措施管理，包括医务人员手卫生依从性、无菌观念。若发现多重耐药菌患者或细菌定植时，病人治疗所需用品和诊疗器械及洁具均需专人专用，用后进行清洁，消毒或灭菌[13]。(5)根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。研究证实，在起始治疗时选择抗菌药物不当，可以增加感染患者的病死率[14]。因此，强有力的抗菌药起始治疗(initial aggressive antibiotic therapy)是关键[15]。报告显示[16]：下呼吸道感染多发生于气管切开术后4～6d，故建议应在气管切开后1周内即常规行痰培养＋药敏试验检查，以便尽早明确病原菌后，由经验性用药迅速转入目标性治疗。有定植或感染的病人治疗前应进行药物敏感性试验，并根据药敏试验结果安全有效地使用抗菌药物，从而最大限度地提高抗菌药物使用效果，缩短用药时间，控制感染发生。

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