维持性血液透析患者恶性肿瘤的发生情况分析

黄洁丽，刘 熹，余 晨，王爱丽，蒋晓峰

(同济大学附属同济医院肾脏内科，上海 200065)

随着肾脏替代治疗技术的发展及医疗水平的提高，维持性透析患者生活质量不断提高，生存时间延长。研究发现，透析人群恶性肿瘤的发病率日渐提高，影响到患者的生存。本研究分析透析患者的恶性肿瘤发生情况，探讨其发生率、临床特点和相关因素，以期为延长血液透析患者的生存时间提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1993年1月至2013年6月期间同济大学附属同济医院血液透析患者共657例，其中男性392例，女性265例，年龄22～94岁，平均年龄(65.09±11.69)岁，透析龄4～276个月，平均透析龄(74.80±41.16)个月;原发病:慢性肾小球肾炎321例。糖尿病肾病119例，高血压肾损害89例，多囊肾62例，狼疮性肾炎35例，其他31例。

在上述血液透析患者中调查透析后恶性肿瘤的发生情况，透析前已发生肿瘤的不包括在内。

1.2 方法

收集患者的病史资料，记录其一般资料、血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、甲状旁腺激素(parathroid hormone，PTH)、校正的血浆总钙(Ca)、血磷(P)、肿瘤标志物:甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、癌 胚 抗 原 (carcinoembryonie antigen，CEA)、前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)、糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原50、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、鳞状细胞癌胚抗原(squamous cell carcinoma embryo antigen，SCC)。对其发生恶性肿瘤的年龄、替代治疗开始到肿瘤发病的时间、肿瘤发病率、肿瘤部位进行总结和比较。

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计量资料采用x±s表示，组间计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，多组件比较用方差分析，肿瘤相关因素分析使用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 维持性血液透析患者肿瘤发生情况

在657例血液透析患者中，发生肿瘤者23例，占透析患者的6.9%。16例伴发肿瘤的患者中，男15例，女8例，年龄55～79岁，平均年龄(68.5±5.5)岁，平均发现肿瘤距开始透析的时间为(71.05±51.66)个月(6～228个月)。非肿瘤患者634例，男349例，女285例。年龄22～94岁，平均(63.34±10.54)岁，治疗时间(64.67±37.22)个月(4～264个月)。肿瘤组患者年龄较非肿瘤组大(P＜0.05);肿瘤组透析龄较非肿瘤组长(P＜0.05)。

23例肿瘤患者的原发病:慢性肾炎9例，狼疮性肾炎4例，高血压肾损害3例，糖尿病肾病3例，梗阻性肾病2例，间质性肾炎、紫癜性肾炎各1例。

肿瘤部位:肺癌 9例(39.1%)、肾癌 5例(21.7%)、胰腺癌 2例(8.7%)、结肠癌 2例(8.7%)、膀胱癌 2例(8.7%)、乳腺癌 1例(4.3%)、多发性骨髓瘤1例(4.3%)、甲状腺癌1例(4.3%)。

发生肿瘤距透析开始时间:在23例肿瘤患者中，其中有2例发生在透析1年内，为多发性骨髓瘤和结肠癌;14例发生在透析1～5年内，分别为9例肺癌，2例胰腺癌，乳腺癌、甲状腺癌、结肠癌各1例;5例发生在透析5～10年内，肾癌3例，膀胱癌2例;2例发生在透析10～20年，均为2例肾癌。

2.2 维持性血液透析患者发生肿瘤的相关因素

首先采用单因素相关分析的方式对可能与肿瘤相关的变量进行筛选，根据单因素相关分析的结果，将年龄、透析龄、血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素变量代入logistic回归方程。结果显示:年龄、血红蛋白、白蛋白水平是肿瘤发生的独立危险因素(P＜0.05)，其中年龄呈正相关，血红蛋白、白蛋白水平呈负相关，见表1。

表1 血液透析患者肿瘤相关因素logistic回归分析Tab.1 Logistic regression of risk factors of developing cancers in HD patients

2.3 维持性血液透析患者发生肿瘤与免疫抑制剂的使用

在23例肿瘤患者的原发病中，其中5例慢性肾炎、4例狼疮性肾炎、1例紫癜性肾炎患者均在治疗原发病的过程中接受过免疫抑制剂治疗，占肿瘤患者43%。先后使用环磷酰胺9例，甲氨蝶呤3例，口服来氟米特3例，10例患者均间断性服用中成药免疫抑制药物雷公藤多甙。

2.4 维持性血液透析患者肿瘤标志物的敏感性

在维持性血液透析肿瘤患者和非肿瘤患者两组之间肿瘤标志物比较发现，CEA、NSE、SCC及糖类抗原肿瘤标志物在两组之间无统计学意义(P＞0.05)，而AFP、PSA在两组之间有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨 论

影响ESRD患者生存的因素有很多，随着终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者生存时间的延长，研究发现其恶性肿瘤的发病率较普通人群高。

1975年，Matas等［1］首先报告了尿毒症患者比年龄、性别匹配的一般人群患恶性肿瘤的危险增加了7倍。来自台湾的一项研究［2］表明，与普通人群相比，ESRD患者进行透析后，其恶性肿瘤的发病率增加2倍，而肾移植患者恶性肿瘤发病率增加4倍。研究［3］发现，血透患者较普通人群有更高的恶性肿瘤发病风险，恶性肿瘤发病率为7.2%。

2009年，我国恶性肿瘤的发病第1位是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌［4］。2008年，上海肿瘤年报提示男性恶性肿瘤发生部位依次为肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌和前列腺癌，而女性则依次为乳腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌和甲状腺癌等［5］。本研究中，男性患者肿瘤发病依次为肺癌、肾癌、膀胱癌等，女性患者分别为肺癌、肾癌、乳腺癌。

研究［6］发现，在普通人群中不常见的泌尿道肿瘤却是肾功能不全患者(含透析和非透析)最常见的恶性肿瘤。Cengiz等报道约19%的CKD患者患有泌尿系统肿瘤。而其他报道［7］发现，28.5%血液透析患者患膀胱癌，肾脏和膀胱肿瘤是血液透析患者中最常见的肿瘤。而在本研究中，肺癌居首位，这和上海市肿瘤发病率调查结果一致，且肺癌患者在每阶段透析龄中均有发现。同时在23例恶性肿瘤患者中，泌尿系统肿瘤有7例，5例肾癌患者的发病透析龄均在5年以上。血液透析患者易发生恶性肿瘤的原因可能有:血透后获得性肾囊肿发生率增高［8］;尿量减少，降低了对泌尿系统的冲刷作用，增加了血清毒素的刺激作用;透析器的生物不相容性等。

本研究发现1例多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤是引起终末期肾脏病的一个常见血液系统肿瘤。在新西兰、欧洲和美国的透析患者中，多发性骨髓瘤的患病率均升高。尽管高患病率可能是由于在实施研究中存在困难，但目前尚无关于多发性骨髓瘤的明确的生活方式或危险因素的评估［9］。因此，该患者多发性骨髓瘤可能发病初未引起重视，或疾病演变未及时发现。

血液透析伴发恶性肿瘤的患者中还有1例甲状腺肿瘤。甲状腺疾病包括甲状腺机能减退、甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺肿瘤。与普通人群相比，甲状腺疾病在终末期肾脏病患者中更为常见［10］。原因可能是慢性免疫抑制和继发性甲状旁腺机能亢进。

透析患者自身免疫功能受损，免疫监视能力下降，导致透析患者感染致癌病毒的几率高于普通人群。如维持性血透患者乙肝、丙肝发生率较高，可能导致肝癌发生率增高。透析患者感染人乳头瘤样病毒可能引起宫颈癌。一些患者透析前应用免疫制剂，其可能导致患者恶性肿瘤发生率增高，如环磷酰胺和膀胱癌、输尿管肿瘤相关［8］。

人口老龄化是肿瘤发病率上升的决定性因素，血液透析患者年龄趋于老龄化。在本研究中，肿瘤患者发病年龄为(68.5±5.5)岁，亦证实年龄是透析患者恶性肿瘤的独立危险因素。贫血是慢性肾功能不全的并发症，肿瘤破坏红细胞、侵犯骨髓、影响铁代谢、溶血和慢性失血等加重肾性贫血，且常需更大剂量的促红细胞生成素［11］。本研究发现肿瘤患者与非肿瘤患者血红蛋白差异有统计学意义［(76±16.89)gvs(104.62±12.42)g，P＜0.05］。肿瘤相关性低蛋白血症的原因有:厌食或腹泻导致蛋白吸收减少，感染导致白蛋白分解增加和肝脏合成白蛋白减少，同时肿瘤导致体内负氮平衡也会加重低白蛋白血症［12］。本研究发现低白蛋白血症是肿瘤发生的独立危险因素。

血清肿瘤标志物检测是早期发现恶性肿瘤的手段之一。2008年，研究建议对透析患者进行常规肿瘤标志物检查，男性患者建议检查前列腺和肾脏相关标志物，而女性患者推荐消化道和乳腺。研究发现，肿瘤标志物在肾脏替代患者中有效性不佳。仅少数标志物能够具有像普通患者一样的诊断价值如:AFP、β-HCG、PSA，而其他标志物或假阳性率过高或敏感性过低［13］。Rao 等［14］提出，应谨慎分析经肾脏排泄的肿瘤标志物，该类标志物为大分子物质且不易被透析有效清除，导致错误的实验结果，如:CA125、CEA、SCC 和 NSE。

总之，血液透析患者肿瘤发病率较普通人群高，肿瘤发病部位与普通人群大致相似，但肾癌较普通人群为高，因此应加强对高危人群(高龄、长透析龄、贫血)的肿瘤筛查。需要注意的是，血清肿瘤标志物检测是早期发现恶性肿瘤的手段之一，但是由肾功能减退所引起的肿瘤标志物水平改变可能影响肿瘤诊断，因此临床上需要综合患者的临床表现全面分析。

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