综合语言康复治疗对运动性构音障碍的疗效

于国华，吴 芬，李 俊

(1.南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006； 2.江西省血液中心办公室，南昌 330052)

综合语言康复治疗对运动性构音障碍的疗效

于国华1，吴 芬2，李 俊1

(1.南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006； 2.江西省血液中心办公室，南昌 330052)

目的 探讨综合语言康复治疗对运动性构音障碍的疗效。方法 采用中国康复研究中心版《构音障碍评定表》、失语症筛查表及简易精神状态检查量表(MMSE)排除失语症以及认知功能障碍；系统训练包括松弛训练、呼吸训练、构音器官运动训练、构音类似运动训练、构音训练、韵律训练、视、听觉反馈的训练以及低频电刺激结合发声训练。治疗1个月后再次采用《构音障碍评定表》进行构音器官运动及构音的评定。对患者治疗前后评分进行比较。结果 61例患者在构音器官运动及构音方面均取得不同程度的提高。构音器官运动：治疗后在最长发音时间、头部控制、唇力度、舌外伸范围、灵活度方面改善率明显提高(P<0.01或P<0.05)。构音检查：治疗后较治疗前50单词检查[(22.84±14.81)个 比 (30.83±14.97)个，P<0.01)]、142个音节复述检查均明显提高[(52.42±43.49)个 比 (70.27±49.36)个，P<0.05)]，文章正答率亦明显提高[(0.38±0.32)% 比 (0.52±0.31)%，P<0.05)]。结论 采用综合语言康复治疗对运动性构音障碍有较好的康复效果。

运动性构音障碍； 语言康复治疗； 构音器官运动； 构音

运动性构音障碍是由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起的发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等产生的言语运动控制障碍[1]，常见病因有脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。主要包括构音器官运动障碍以及构音障碍，严重影响了患者的生活质量，早期、及时、系统的语言康复治疗的介入能极大地改善或治愈构音障碍，可以避免永久性语言丧失的发生，对其日后生活、工作、学习有重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月至2014年5月在南昌大学第一附属医院就诊的运动性构音障碍患者61例。其中男34例，女27例，年龄20～71岁，平均年龄45.5岁，病程2.5个月；脑外伤33例，脑卒中28例。均经CT或MRI检查以及中国康复研究中心版《构音障碍评定表》[2]确诊为运动性构音障碍，并采用失语症筛查表及简易精神状态检查量表(MMSE)排除失语症以及认知功能障碍。

1.2 康复方法

依据《构音障碍评定表》对所有患者进行构音器官运动及构音两方面的评定，针对评定结果制定有针对性的系统化语言康复治疗，具体训练方法如下。

1.2.1 松弛训练

简要向患者或家属介绍松弛训练的目的。让患者取放松体位，精力集中于放松的部位包括1)肩、颈、头部运动。如：头颈屈伸、左右侧屈、左右转头及旋转训练；上肢屈伸、耸肩训练。2)腹、胸和背部的放松。3)足、腿、臀的放松。

1.2.2 呼吸训练

呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础[3]。1)首先让患者做深呼吸运动，并尽量做到缓慢、均匀的呼吸。2)主动或辅助让患者做扩胸运动以增加肺活量以及最长时间呼气或发声训练。3)当患者基本能掌握上述运动让其学会快吸气及慢呼气的练习。

1.2.3 构音器官运动训练

1)张、闭口的训练：让患者尽量最大范围的张口及紧闭双唇。2)缩唇、展唇的训练：让患者做最小范围的噘嘴及呲牙。3)唇力度的训练：取压舌板一块放置患者牙齿外嘴唇内嘱其闭紧双唇咬住压舌板并保持，当患者不能自行闭合双唇或唇力度低下时，治疗师可辅助给予闭合双唇或用指腹或冰块轻扣患者唇周从而促进唇周肌肉收缩。4)舌部各方向运动训练：包括舌前伸、后缩、左右摆动、上挑及舌在口腔内旋转运动，当患者舌头不能自主运动时，治疗时可有浸湿的纱布轻捏患者舌头中部两侧帮助其向各方向运动，应该注意的是治疗师手捏的力量不宜过重。5)软腭上抬训练：让患者双手或单手向前推训练桌或治疗师双手，推撑的同时最大声音发‘a’音；也可让患者最大声音发‘a’音时，治疗师用压舌板帮助其软腭上抬以改善患者鼻音化构音。

1.2.4 构音类似运动及构音训练

1)首先从单元音发音训练开始，治疗师在训练的过程中强调口型的变化指导患者在发音的过程中唇、舌、齿、下颌等的正确姿势；当单元音能一定的掌握后逐步过渡到双元音的训练。2)辅音的训练：重点训练患者的气流变化即送气音与非送气音的不同发音要点及技巧，先采用辅音与单元音相结合方式训练如pa、da、ga、la等音，该类音可无任何意义，再过渡到辅音与双元音结合的方式训练如tian、dao、pan等。3)词组及短句的训练：选用固定辅音与不同元音的词组或不同辅音与相同元音的词组，进行有针对性的辅音或元音训练，当词组训练相对固定后可选取小段文章或绕口令让患者复述或自行朗读，并鼓励患者多加重视自我的训练并所掌握的发音技巧运用到日常交流当中。

1.2.5 韵律的训练

包括音量、音高、语速的控制等，患者往往表现为不适宜的停顿、叹气，单音调，重音变化不明显，没有抑扬顿挫的语言情感表达。根据患者的不同情况1)选取优美的诗句、文章进行朗读训练；2)治疗师采用有节奏的拍打或音节折指法[4]帮助患者朗读及会话过程中控制语速及节奏；3)让患者模仿治疗师的音阶变化训练，感受音调的变化。

1.2.6 视、听觉反馈的训练

1)在进行所有的训练过程中让患者正对着坐于训练镜前，治疗师给予强而大的语言刺激或手法辅助，使患者在训练过程中能得到视觉反馈，从而能及时有效地纠正错误的构音器官运动和强化正确的构音。2)选取相对固定的句子或文章让患者进行朗读训练并给予录音，让患者从中发现自身的问题有利于改进，并与下一阶段的训练相对照。

1.2.7 低频电刺激结合发声训练

选用美国产Vitalstim 神经肌肉低频电刺激仪。治疗参数为双向方波，波宽700 ms，频率范围30～80 Hz，刺激强度以患者感觉麻木感并有喉部紧缩感为准，电极片并置于喉结两侧，每次治疗30 min，每日1～2 次。在给予电刺激同时配合患者发声训练。

1.3 观察指标

通过《构音障碍评定表》对所有患者治疗前及治疗1个月后进行构音器官运动及构音两方面的评定。1)构音器官运动评定主要包括头部控制、呼吸、最长呼气及发音时间、舌部运动、唇力度；2)构音评定包括50个单词、142个音节复述以及文章正答率检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

61例患者在治疗1个月后，在构音器官运动及构音检查较治疗前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)，见表1—2。

表1 治疗前后构音器官运动功能比较 n=61

表2 治疗前后构音检查比较n=61，±s

3 讨论

语言功能障碍是脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等常见的后遗症之一。而运动性构音障碍是常见的语言功能障碍，一般认为语言康复介入时间越早，获得语言交流能力就越强；而正确、有针对性的系统语言康复对患者日后生活、工作、学习有着至关重要的作用。中国康复研究中心版《构音障碍评定表》是中国康复研究中心参照日本构音障碍检查法，按照汉语发音特点编制的构音障碍评价表。于1992 年开始用于临床，是国内较广泛应用的评价方法[3]。通过检查，能够对各类型构音障碍进行诊断，判断构音障碍的类型，找出错误的构音及错误构音的特点，对构音障碍的训练有明确的指导作用。

本研究对61例构音障碍患者采用《构音障碍评定表》进行评定后，发现每位患者之间都存在不同语言症状，笔者根据患者的具体情况和未来交流的实际需要，制定不同的训练措施，进行有针对性的系统语言康复训练。尤其是整个训练过程结合视、听觉反馈的运用，让患者很直观地发现自身的问题，并体会每项训练的目的和效果。整个训练过程是多种途径的刺激，优于单纯的手法或语言矫正。在治疗1个月后，61例患者的构音器官运动均有不同程度提高：头部由可完全控制31例(50.8%)提高至46例(75.4%)；尤其是唇、舌等精细运动功能改善明显：唇力度正常由治疗前12例(19.7%)提高至治疗后37例(60.7%)；舌部完全不能外伸15例(24.6%)减少至5例(8.2%)；舌完全不能左右摆20例(32.7%)减少至7例(11.4%)，表明患者的构音器官运动较治疗前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)。

在诸多异常错误构音中鼻音化构音为突出代表，本研究也发现大38例患者有鼻音化构音，在单词检查及音节复述检查中有大量的置换、歪曲等错误构音，这是由于上运动神经元损伤所致软腭上抬乏力或不能，造成腭咽闭合功能不全(velopharyngeal incompetence，VPI)[5]，患者将鼻音以外的音发成鼻音，笔者利用压舌板帮助患者其软腭上抬及“推撑疗法”的应用有效地改善鼻音化构音。只有具备良好的腭咽闭合和足够的口内压力才能发出清晰语音[6-7]。本研究中在50单词检查中由治疗前(22.84±14.81)个提高至治疗后(30.83±14.97)个(P<0.01)。

对于有韵律异常的患者在训练上较为困难，并且成效甚微,这类患者常常表现音调、音量忽高忽低，控制语速困难的特点。笔者采取音节折指法训练、朗读训练以及有节奏的拍打或敲击来配合患者在会话过程中控制语速，让患者通过自己手指的本体感觉及视觉建立较好的反馈通路，从而改善其说话方式，另外低频电治疗在言语康复治疗中的应用也有一定作用[8-9],疗效也明显优于单纯康复训练[10]。在康复训练过程中,本研究也选取部分发音肌如口轮匝肌、颊肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉与低频电刺激相结合训练后，患者的言语清晰度可明显提高。这是由于舌根处分布有舌下神经及咽神经的分支，电刺激可通过神经回路促进引起语言的神经反射;同时通过训练刺激，可恢复一些平时受抑制的神经通路，促使未受累的神经细胞进行代偿，从而弥补坏死的脑细胞功能，加快语言功能的恢复[11]；还能使痉挛肌得到松驰进而改善其异常的构音[12]。本组61例患者在142个音节复述检查中治疗后明显高于治疗前[(70.27±49.36)个比(52.42±43.49)个，P<0.05]，文章正答率检查治疗后亦高于治疗前[(0.52±0.31)%比(0.38±0.32)%，P<0.05]。

综上所述，通过有针对性的综合语言康复训练，患者的语言交流能力得到了显著的提高，极大地增强了患者重返家庭、重返社会的信心。

[1] 纪树荣.康复医学[M].北京：高等教育出版社，2010：70.

[2] 李胜利.语言治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：124-128.

[3] 丘卫红.构音障碍的评价及语言治疗[J].中国临床康复，2004，8(28)：6155-6157.

[4] 卫冬洁，李胜利.运动障碍性构音障碍患者的音节折指法训练[J].中国康复理论与实践，2002，8(3)：187.

[5] 庞子建，李胜利.运动性构音障碍言语、声学、共鸣水平机制及康复疗效研究[J].中国康复理论与实践，2009，15(5)：449-452.

[6] 尹恒，马利，石冰，等.主观判听在腭咽闭合功能诊断中的应用价值[J].华西口腔医学杂志，2012，30(2)：197-200.

[7] 周海燕，徐旭光，王国民，等.腭咽闭合不全患者异常声学特点的分析研究[J].口腔医学研究，2012，28(5)：457-459,463.

[8] 吴海科，谭峰，万赛英，等.电针联合功能性电刺激早期干预对脑梗死后痉挛型构音障碍的疗效研究[J].中国康复医学杂志，2012，27(12)：1116-1119.

[9] 鄢圣娟.功能性电刺激结合电针早期干预对痉挛型构音障碍脑梗死患者的临床效果分析[J].中国医学前沿杂志，2014，6(6)：44-46.

[10] 唐颖.综合应用电刺激结合康复训练治疗脑卒中构音障碍[J].中国康复，2010，25(2)：98-99.

[11] 王红，陈卓铭.脑卒中后遗构音障碍的诊断与治疗[J].新医学，2006，37(11)：717-719,738.

[12] 周洁信，王凭，张强.康复训练结合部分发音肌电刺激治疗脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍的疗效观察[J].中国临床医学，2006，13(1)：62-63.

(责任编辑：罗芳)

Effect of Comprehensive Language Rehabilitation on Motility Dysarthria

YU Guo-hua1,WU Fen2,LI Jun1

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficerofJiangxiBloodCenter,Nanchang330052,China)

Objective To observe the clinical effect of comprehensive language rehabilitation on motility dysarthria.Methods The aphasia and cognitive dysfunction were excluded by using Dysarthria Assessment Form (China Rehabilitation Research Center Edition),Aphasia Screening Scale and Mini-Mental State Examination (MMSE).Systematic training included relaxation training,breathing training,articulator motion training,similar articulation motion training,articulation training,rhythm training,visual and auditory feedback training,and low frequency electrical stimulation combined with vocal training.After treatment for 1 month,articulator motion and articulation were evaluated again by using Dysarthria Assessment Form.The scores were compared before and after treatment.Results All the 61 patients achieved varying degrees of improvement in articulator motion and articulation.The longest pronunciation time,head control,lip strength,tongue overhanging range and tongue flexibility were obviously improved after treatment (P<0.01 orP<0.05).In 50-word examination,the number of correct answers increased from 22.84±14.81 before treatment to 30.83±14.97 after treatment.In 142-syllable repetition,the number of correct answers increased from 52.42±43.49 before treatment to 70.27±49.36 after treatment.The correct answer rate of article increased from (0.38±0.32)% before treatment to (0.52±0.31)% after treatment(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Comprehensive language rehabilitation is effective for motility dysarthria.

motility dysarthria; language rehabilitation; articulator motion; articulation

2014-12-20

江西省卫生计生委科技计划(20155193)

于国华(1982—)，女，本科，主管治疗师，主要从事语言康复的临床研究。

R741

A

1009-8194(2015)05-0061-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.025