大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血的临床研究

蔡丹妮

大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血的临床研究

蔡丹妮

目的探究大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血的疗效。方法 43例接受大剂量子宫动脉灌注甲氨蝶呤化疗并栓塞术治疗胎盘植入产后出血的患者, 对其手术指标、治疗效果、术后并发症等进行分析。结果 43例接受治疗的患者全部顺利完成手术, 成功止血,患者术后恢复好, 无严重不良反应, 远期并发症少。结论 大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注栓塞化疗术治疗胎盘植入产后出血安全有效, 且能保留患者的生育功能, 有较高的临床实用价值。

甲氨蝶呤；灌注栓塞化疗术；胎盘植入；产后出血

产后子宫大出血是围生期的严重并发症, 也是全球孕妇死亡的主要原因, 在我国已居产科死亡原因首位, 其发生率为2%～3%［1］。胎盘植入是指由于蜕膜发育不良等原因造成胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层, 分娩时, 胎盘的植入部分不能自行剥离, 产后大出血的发生率高, 因出血的量大且速度快常引起严重的后果, 产科急症中子宫切除率高［2］。子宫切除虽然可在较短时间内达到止血的目的, 但使患者丧失了生育功能, 切除后患者的内分泌平衡也被破坏, 给患者的心理健康也带来一定伤害。随着介入治疗技术在手术中的应用推广, 胎盘植入后产后出血的处理也逐渐引入这一新方法。本研究回顾2011年5月～2013年12月本院43例合并产后出血的胎盘植入产妇接受子宫动脉灌注大剂量的甲氨蝶呤并行栓塞治疗的临床资料, 对其治疗效果和安全性进行描述性分析, 总结经验, 为临床治疗提供参考资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料来自2011年5月～2013年12月本院43例发生产后出血的胎盘植入患者, 所有患者均接受经皮股动脉穿刺, 造影后子宫动脉内灌注大剂量甲氨蝶呤,随后栓塞出血动脉。病例纳入标准［3］：①术前腹部彩超检查诊断为胎盘植入, 术后经病理标本送检确认；②胎儿娩出后未见完整胎盘娩出, 阴道持续流血；③介入前行清宫、刮匙搔刮失败者；④术中及术后随访资料完整。病例排除标准［3］：①术后病理组织送检不符合胎盘植入诊断者；②出血量＜500 ml者或经清宫、填塞等措施治疗出血得到控制者；③对造影剂或治疗药物过敏者；④患者生命体征不稳定, 或合并子宫肌瘤等疾病需切除子宫者；⑤临床资料不完整者。患者的一般情况如下：年龄22～38岁, 平均年龄(27.5±3.1)岁；孕周35～41周, 平均孕周(36.8±1.5)周；完全性植入胎盘30例, 部分性植入胎盘13例；初产妇16例, 经产妇27例；有人工流产吸宫术史者22例, 刮宫术史者12例, 剖宫产史者8例；剖宫产术中32例, 阴道分娩者9例, 中期引产2例；阴道出血量1100～2400 ml, 平均出血量(880±710)ml。

1.2 方法 常规消毒右侧腹股沟区域后局部注射2%利多卡因进行麻醉, 使用改良Seldinger法行经皮右股动脉插管,置入血管鞘。将5F Cobra导管插入髂内动脉, 注入碘伏醇造影剂25 ml, 确认子宫动脉及分支的走行和出血部位, 观察病灶血供情况。在出血一侧的子宫动脉远端插入导管, 向导管内缓慢灌注150 mg/m2甲氨蝶呤, 1～2 mm3明胶海绵颗粒栓塞,造影观察血流停滞或明显减缓确认栓塞术成功, 缓慢平稳退出导管, 穿刺点进行压迫止血后加压包扎。介入后24 h留置导尿管, 患者保持平卧12 h, 右下肢绝对制动6 h。术后36 h内复查彩超, 仍然存在局部血流异常者, 在彩超引导下对胎盘植入区域的子宫进行多点注射甲氨蝶呤, 若仍存在大范围的血流异常, 考虑再次行介入治疗。严密监测患者的各项生命体征, 常规给予抗生素抗感染, 观察穿刺部位有无血肿和渗血以及足背动脉的波动情况和皮温改变。术后7 d行超声引导下清宫术。

1.3 评价指标 ①手术指标：记录患者的止血时间(栓塞成功后到阴道停止流血的时间)以及栓塞成功后的出血量,监测患者的生命体征, 凝血功能；②短期随访指标：血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平, 统计其恢复时间, 记录发热、皮疹、胃肠道反应等不良反应情况；③长期随访指标：随访6个月, 观察患者的子宫复旧情况, 统计治疗后患者月经周期的变化以及术后疼痛、感染、尿道损伤、下肢麻木等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术效果 43例患者接受子宫动脉灌注化疗及栓塞术均顺利完成, 数字减影血管造影(DSA)下显示增粗的血管缩小、变短, 造影剂外渗消失(见图1)。患者阴道流血明显较少, 血压、心率、呼吸等生命体征恢复正常。手术时间43～96 min, 平均手术时间(60±14)min；栓塞后止血时间4～12 min, 平均止血时间(5.1±1.4)min；栓塞后出血15～55 ml, 平均出血(18±7.4)ml。43例患者中, 5例在介入术后植入的胎盘自行排出, 37例在B超引导下行清宫术(12例术后排出部分胎盘组织), 1例患者二次介入后行二次清宫术, 患者术后复查彩色超声宫腔内均无异常回声。所有患者均保留子宫, 无子宫切除及死亡病例。

图1 数字减影血管造影图像

2.2 短期随访 对患者的血清HCG水平进行监测：HCG术后3 d平均3220 mmol/L, 术后7 d平均880 mmol/L, 术后14 d平均90 mmol/L, 术后1个月除二次清宫的1例患者外, 其余患者HCG水平均降至正常。43例患者中41例术后出现发热,体温波动在36～38℃, 28例诉腹部疼痛, 12例出现恶心呕吐等胃肠道反应, 对症处理后1周内消失, 患者均未发现有肝肾功能损害、骨髓抑制等严重不良反应。

2.3 长期随访 41例患者术后B超检查示子宫恢复良好,形态、大小正常, 内膜界限清晰；2例出现宫腔积血, 血量＜300 ml, 清宫后积血清除。所有患者手术3个月后月经均恢复正常, 无异常出血, 3例再次妊娠。随访期内仅1例患者发生感染予以抗生素治疗后控制, 所有患者均未出现下肢无力、麻木、尿路损伤等并发症。

3 讨论

子宫内膜发育不良或受到创伤, 胎盘附着部位的异常以及高龄产妇等都是胎盘植入的高危因素, 侵入子宫肌层的绒毛牢固定植, 使胎盘难以剥离, 且可能发生致命的大出血及子宫穿孔［4］。对于胎盘植入合并的产后大出血, 传统的处理方式是进行子宫切除, 但对患者的生理和心理留下不可治愈的伤害。介入治疗较传统术式相比具有创伤小、可保留生育能力、恢复快且并发症少的优点, 且治疗失败后还可再次进行手术, 随着其技术的完善已在临床上广泛开展, 国内外已有不少利用介入技术治疗胎盘植入的报道。

目前用于治疗胎盘植入的药物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮、甲氨蝶呤及天花粉结晶蛋白等, 甲氨蝶呤作为一种抗代谢药物, 广泛应用于白血病、淋巴瘤等血液系统及其他系统恶性肿瘤和自身免疫性疾病的治疗, 都收获了较好的治疗效果且不良反应的发生率较低［5］。甲氨蝶呤用于胎盘植入的治疗是通过阻断DNA合成使滋养层细胞凋亡坏死, 协同分娩后胎盘血供中断使残余的胎盘组织细胞萎缩、变性、坏死。国内文献报道用甲氨蝶呤进行子宫动脉栓塞治疗时其剂量多为50～100 mg, 认为其疗效肯定且安全性高, 但近年来研究报道提高甲氨蝶呤在植入胎盘部位的浓度可增强其效应, 加速植入胎盘的变性坏死［6］。

子宫动脉栓塞是利用其阻断胎盘的血流供应, 使滋养层细胞发生缺血坏死, 收缩乏力的子宫创面出血显著减少。明胶海绵颗粒可闭塞子宫动脉的主干及一些主要分支, 但对于细小的毛细血管床影响甚小, 因此子宫仍可通过这些细小的交通支获得少量血液供应维持其基础的营养需求而不致发生坏死, 大约2周以后这些明胶海绵颗粒将被吸收, 被阻断的子宫血供被恢复, 不影响术后子宫的功能。血管栓塞与灌注化疗可起到协同治疗的效果, 栓塞后可提供植入部分胎盘的药物浓度, 同时阻断胎盘血供, 有效控制出血, 从而达到止血及提高疗效的目的［2］。

介入治疗后的彻底清宫十分必要, 因为残留的胎盘组织其血流供应被阻断, 在宫腔内发生缺血坏死, 极易引发感染,增加患者切除子宫的风险［7］。此外明胶颗粒属于可吸收材料, 栓塞术后2周阻断的血管即可恢复再通, 恢复血供后若仍残余胎盘组织会增大发生再出血和感染的风险［8］。

本研究回顾了43例使用子宫动脉灌注大剂量甲氨蝶呤合并动脉栓塞治疗胎盘植入后出血患者的临床资料, 所有患者出血均立刻得到控制, 仅1例术后复查血流仍存在异常,再次行介入术治疗成功。清宫后随访HCG均降至正常水平,表明无残余的胎盘组织。术后的主要不良反应为发热和腹痛,发热主要为低热, 腹痛主要集中在下腹部, 予以对症处理后缓解。患者均在3个月内恢复正常月经, 仅1例患者在随访期内发生感染, 予以抗生素治疗加强护理后得到控制, 无其他严重并发症。邹晓琴等［9］对13例胎盘植入并产后大出血的产妇使用子宫动脉灌注甲氨蝶呤+栓塞治疗, 12例止血成功并且保留子宫, 治疗成功率92.3%, 术后患者恢复良好, 不良反应轻微, 4例再次足月妊娠并顺产。

综上所述, 大剂量的甲氨蝶呤进行子宫动脉灌注化疗联合动脉栓塞治疗胎盘植入后的出血手术时间短, 能迅速阻断出血, 操作简便, 疗效确切, 且该手术方式创伤小, 保留了子宫的功能, 不影响患者术后的生育功能和内分泌功能, 术后恢复快, 不良反应和并发症少, 安全有效, 患者的接受性好,值得临床推广。

［1］ 刘玉华.孕产妇产科出血原因分析.现代预防医学, 2012, 39(15): 3832-3833.

［2］ 滕红, 赵张平, 徐兴明, 等.子宫动脉化疗栓塞治疗胎盘植入合并产后出血的临床应用.四川医学, 2012, 33 (11):2028-2031.

［3］ 陈耀庭, 许林锋, 孙宏亮, 等.子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入合并产后出血的安全性和临床疗效.中华妇产科杂志, 2011, 45(4):273-279.

［4］ 惠本军, 张庆桥, 戚亚兰, 等.子宫动脉甲氨蝶呤灌注和栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗胎盘植入.介入放射学杂志, 2013, 22(12):1033-1035.

［5］ 李晖, 郭会平, 刘新, 等.甲氨蝶呤单次大剂量治疗穿透性胎盘植入18例疗效观察.疑难病杂志, 2012, 11(6):471-473.

［6］ 吴衡慧, 张菊新.子宫动脉介入栓塞术结合小剂量 MTX 治疗胎盘植入 14 例.医药论坛杂志, 2011, 32(22):20-22.

［7］ 骆绮云, 陈耀庭, 张少璇, 等.子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入合并产后出血的护理.中外医学研究, 2012, 10(13):75-77.

［8］ 肖玲, 肖英, 王心, 等.动脉栓塞治疗难治性产后出血24例临床分析.中国妇幼健康研究, 2013, 24(5):775-778.

［9］ 邹晓琴, 吴熙中, 张夏兰, 等.胎盘植入产后大出血介入治疗临床分析.河北医学, 2011, 17(3):343-346.

Clinical research of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage

CAI Dan-ni.Dongguan City Houjie Hospital, Dongguan 523960, China

Objective To investigate curative effect of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage.Methods A total of 43 patients with placenta implantation postpartum hemorrhage received large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy for treatment.Analysis was made on their operation indicators, curative effects, and postoperative complications.Results All the 43 cases received successful operation and hemostasis.They had good postoperative rehabilitation and no severe adverse reactions, with few short-term complications.Conclusion Implement of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage is safe and effective.This method can not only protect fertility function, but also contain highly clinical value for application.

Methotrexate; Infusion embolization chemotherapy; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.006

2015-06-03］

523960 东莞市厚街医院