肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术对鹿角形肾结石治疗比较

温韶强 闫 伟

肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术对鹿角形肾结石治疗比较

温韶强 闫 伟

目的 了解肋上通道与肋下通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的不同效果, 寻找合适手术入路。方法 110例鹿角形肾结石患者随机分成观察一组和观察二组, 各55例。两组都行经皮肾镜取石术, 观察一组经肋上通道进行, 观察二组经肋下通道进行。对比两组手术时间、术中出血量、结石清除效果、并发症、住院时间及复发率。结果 观察一组手术时间为(72.38±21.96)min, 观察二组为(98.66±24.09)min, 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察一组术中出血量为(287.82±42.61)ml, 观察二组为(329.53±39.55)ml, 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察一组Ⅰ期结石清除率为72.73%、最终结石清除率为94.55%, 观察二组Ⅰ期结石清除率为54.55%、最终结石清除率为78.18%, 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察一组并发症发生率为1.81%, 观察二组为12.73%, 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察一组住院时间为(6.88±1.05)d, 观察二组为(8.13±1.12)d, 两组对比差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察一组复发率为10.91%, 观察二组为14.55%, 两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 无论是肋上通道还是肋下通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石都可取得较满意的临床疗效, 但相对肋下通道而言, 肋上通道经皮肾镜取石术具有手术时间短、出血少、结石清除率高、并发症低、术后恢复快的优势。

肋上通道；肋下通道；经皮肾镜取石术；鹿角形肾结石

鹿角形肾结石又称铸型肾结石, 可占据肾盂和肾盏, 有完全性鹿角形肾结石和部分性鹿角形肾结石两种［1,2］。经皮肾镜取石术是目前治疗鹿角形肾结石的有效方式, 相对开腹手术而言具有疼痛轻、并发症低等优点［3］。但手术入路的选择是目前困扰泌尿外科医师的一个难题。本次选取110例鹿角形肾结石患者作为观察对象, 均采用经皮肾镜取石术进行治疗, 其中55例手术为肋上通道, 另55例为肋下通道, 对有关情况进行分析, 旨在为经皮肾镜治疗的鹿角形肾结石患者寻求合理、有效的手术路径, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月收治的110例鹿角形肾结石患者按随机数字表法分成观察一组和观察二组, 各55例。观察一组中男30例, 女25例；年龄25～73岁,平均年龄(45.87±9.85)岁；完全性鹿角形结石29例, 部分性鹿角形结石26例；结石直径2.8～9.3 cm, 平均直径(5.12±1.25)cm；左侧19例, 右侧23例, 双侧13例；肾盂分离0.8～2.1 cm, 平均分离(1.62±0.35)cm。观察二组中男32例, 女23例；年龄23～72岁, 平均年龄(45.12±9.51)岁；完全性鹿角形结石28例, 部分性鹿角形结石27例；结石直径2.9～9.1 cm, 平均直径(5.03±1.16)cm；左侧20例, 右侧25例, 双侧10例；肾盂分离0.8～2.1 cm, 平均分离(1.65±0.38)cm。所有患者术前均完善超声、尿培养等常规检查, 排除患有严重慢性基础疾病、过度肥胖、合并肾或肾盂出口畸形、脊柱畸形者。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组都行经皮肾镜取石术, 所有患者均行连续硬膜外麻醉, 先取截石位, 采用F5输尿管导管于手术侧逆行插管, 后连接加压装置并留置F16尿管。后患者改为俯卧位,并将腰部稍垫高, 嘱患者保持平稳呼吸, 采用B超进行定位引导。观察一组选用第12肋上通道, 观察二组选用第12肋下通道。于腋后线至肩胛线交汇的区域进行穿刺, B超确定针尖在肾盂内, 后将针芯拔出, 若有尿液流出则提示穿刺成功。后置入COOK导丝, 在穿刺点作一长约0.5 cm的切口,使用筋膜扩张鞘及金属扩张器从F8开始逐渐扩张至F14～18,并留置相应撕开式工作鞘。肾通道建立成功后采用气压弹道碎石器或钬激光在输尿管肾镜直视下碎石, 并采用取石钳将结石钳夹出体外。两组术后均常规留置双J管及肾造瘘管, 2 d后再次行常规腹部平片复查, 了解结石清除情况, 若发现结石残留者, 则根据结石大小及分布情况采用体外冲击波碎石术或药物排石治疗。

1.3 观察指标与疗效判定标准 观察指标为两组手术时间、术中出血量、结石清除效果、并发症、住院时间及复发率。结石清除效果包含术后结石清除率及最终结石清除率两项。Ⅰ期结石清除率：依据术后2 d常规腹部平片检查结果, 阴性者结合B超或CT检查, 若提示结石完全消除或残留结石直径＜4 mm者则视为结石完全清除, 以此计算百分比。最终结石清除率：根据术后影像检查结果, 残留结石＞4 mm者则行体外冲击波或药物排石治疗, 2个月后再次行腹部平片等影像检查, 仍以结石完全清除或残留结石直径＜4 mm作为结石完全清除的标准, 以此计算百分比。复发率观察时间为术后6个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除效果比较 观察一组Ⅰ期结石清除率和最终结石清除率均高于观察二组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术时间、出血量及住院时间比较 观察一组较观察二组手术时间短, 出血量少, 且住院时间也更短, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者并发症及复发率比较 观察一组并发症总发生率低于观察二组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察一组复发率与观察二组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者结石清除效果比较［n(%)］

表2 两组患者手术时间、出血量及住院时间比较( x-±s)

表3 两组患者并发症及复发率比较［n(%)］

3 讨论

鹿角形肾结石是一种类型较为特殊的复杂性肾结石, 其位于肾盂, 分支进入肾盏, 常伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全, 治疗具有一定的难度［4,5］。目前临床对直径＜2.5 cm的结石患者, 在尿路通畅的情况下尽量选用体外碎石进行治疗, 而对于直径≥2.5 cm的鹿角形肾结石患者体外碎石治疗疗效多不理想, 若多次给予治疗, 还有可能造成肾脏及周围组织的损伤［6］, 故对于直径≥2.5 cm的鹿角形肾结石患者而言, 手术是其首选治疗方式。经皮肾镜取石术由于其创伤小、出血少、术后恢复快, 且结石清除效果与开放手术无区别甚至更好的优点［7］, 也越来越多的被应用到鹿角形肾结石的治疗中。孟庆荣［8］对80例鹿角形肾结石患者分别采用经皮肾镜取石术和开放手术进行治疗, 发现经皮肾镜取石术治疗的患者不但结石清除率高、并发症少, 且在手术时间、住院时间、术中出血量等方面更占优势。

经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石虽具有较多优势, 但手术入路的选择仍是备受争议的问题。目前临床多以肋下通道为首选手术入路, 主要原因在于规避因肋上通道导致的胸部并发症发生的风险。观察一组与观察二组经皮肾镜取石术治疗的患者进行比较, 结果显示观察一组手术时间和住院时间均较短, 出血量也更少, 结石清除效果也更好, 同时并发症发生率也更低(P＜0.05), 且两组复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。在实际操作中, 经肋下通道手术主要肾的后组中下盏建立通道, 鹿角形肾结石患者结石分布于肾盂和肾盏, 中下盏进镜碎石, 肾镜需要两个方向上下摆动从而保证结石的清除效果。肾镜的过度摆动容易导致肾皮质发生撕裂伤, 导致出血量增加, 也影响视野, 故手术操作时间更长, 且肾镜的摆动仍有结石残留的风险, 单通道也有无法完成手术的可能, 需建立多通道, 既增加了患者的痛苦, 又增加其经济负担。而选用肋上通道作手术入路可直接穿刺肾后组上盏, 建立短而直接的理想通道［9］, 还可同时针对上、中、下盏结石进行处理, 且不用摆动肾镜, 有效的减少了肾实质损伤和出血的风险。但在操作过程中如何规避胸膜及肺部损伤仍较为关键, 故选择在B超引导下进行穿刺, 以清晰的辨别相关脏器, 在穿刺时嘱患者保持呼吸平稳, 于腋后线与肩胛线交汇区域, 在12肋上作穿刺点, 并紧贴肋骨上缘进行穿刺, 有效的防止胸膜及肺部损伤并发症的发生。

综上所述, 无论是肋上通道还是肋下通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石都可取得较满意的临床疗效, 但相对肋下通道而言, 肋上通道经皮肾镜取石术具有手术时间短、出血少、结石清除率高、并发症低、术后恢复快的优势, 但需更为严谨的技术及经验。

［1］ 吴舟, 吴宏, 田焕书, 等.两种方法对部分性鹿角形肾结石治疗效果的比较.重庆医学, 2011, 40(29):2936-2937.

［2］ 任宝明.mPCNL治疗鹿角形肾结石的疗效分析.当代医学, 2010, 16(26):9-10.

［3］ 贺斌.经皮肾镜取石术和开放手术治疗鹿角形肾结石疗效比较.大家健康(下旬版), 2012, 6(7):27-29.

［4］ 朱春明, 蒋国平.急诊微创经皮肾镜取石术治疗难治性鹿角形肾结石.浙江创伤外科, 2013, 18(1):69-70.

［5］ 钟磊, 郭剑明, 徐志兵, 等.X线引导下经皮肾镜取石术治疗完全性鹿角形肾结石.现代泌尿外科杂志, 2013, 18(1):89-91.

［6］ 王晓庆, 胡敬海, 芦志华, 等.经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析.中华泌尿外科杂志, 2012, 33(1):19-23.

［7］ 刘永达, 钟惟德, 袁坚, 等.肾上盏入路经皮肾镜取石术的安全性及效果分析.中华泌尿外科杂志, 2012, 33(6):409-412.

［8］ 孟庆荣.微创经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石效果评价.检验医学与临床, 2014, 11(3):323-324.

［9］ Lang EK, Thomas R, Davis R, et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy.Int Bras J Urol, 2009, 35(3):281-283.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.031

2015-03-09］

云浮市医学科学技术科研基金(项目编号：2013B02)

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