“鸡尾酒”疗法治疗全膝关节置换术后疼痛23 例分析

周斌，冯玉旭，陈福扬，徐国浩

(江苏省南京市浦口区中心医院骨科，江苏 南京 211800)

“鸡尾酒”疗法治疗全膝关节置换术后疼痛23 例分析

周斌，冯玉旭，陈福扬，徐国浩

(江苏省南京市浦口区中心医院骨科，江苏 南京 211800)

目的 探讨手术中使用“鸡尾酒”疗法治疗全膝关节置换术后疼痛的临床效果。方法 收集南京市浦口区中心医院2012年10月至2014年1月23 例骨关节炎患者作为观察组行全膝关节置换术，术中行“鸡尾酒”疗法治疗，选取同期在我院治疗的20 例骨关节炎行全膝关节置换术的患者作为对照组，术中给予生理盐水注入，观察两组的镇痛效果，术后并发症发生情况及切口愈合情况，并进行统计学分析。结果 两组术后6、12、24、48 h视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后3 d的膝关节平均主动活动度差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术后总体满意度高，无明显并发症。所有患者切口均愈合良好，无切口感染，组织坏死等并发症。1 例患者术后恶心呕吐，肌注胃复安后症状好转。对照组1 例出现切口延迟愈合，无其他并发症。结论 全膝关节置换术中应用“鸡尾酒”疗法，能显著减轻患者术后疼痛，且方法简单实用，安全有效。

“鸡尾酒”疗法；全膝关节置换术；疗效

随着我国人口老龄化速度的加快，膝关节退变人群正日益增加。除退变导致的骨关节炎患者外，类风湿关节炎、创伤性关节炎等疾病终末期均可发生膝关节僵硬、疼痛和强直，此时全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗的唯一选择。但是TKA作为一种创伤较大、较为复杂的骨科手术，且目前尚在研究中，各种术式繁多。无论采用哪种术式，患者术后均会发生不同程度的疼痛，严重影响患肢康复。因此，围手术期镇痛已成为骨科和麻醉科的共同研究热点之一[1]。TKA围手术期镇痛方法很多，但孰优孰劣尚无定论。“鸡尾酒”疗法是指关节周围多模式联合药物注射的疗法，很多文献报道，“鸡尾酒”疗法具有良好的镇痛效果[2]。本研究对入选患者在全膝置换术中采用“鸡尾酒”式镇痛混合剂植入患膝周围，获得满意的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择南京市浦口区中心医院2012年10月至2014年1月行全膝关节置换术患者23 例作为观察组，其中男7 例，女16 例；年龄62～80 岁，平均(73.5±2.3) 岁。另选取同期在我院治疗的20 例骨关节炎行全膝关节置换术的患者作为对照组，其中男10 例，女10 例；年龄59～79 岁，平均(68.5±2.1) 岁。所有患者均为骨关节炎病例。疼痛评分0～10分，平均(7.2±1.2)分；临床表现为膝关节疼痛、急性和活动障碍；同时排除有精神及神经类疾病者，肝肾功能不全及对麻醉、精神药品过敏者。两组之间年龄、性别、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)等一般资料经统计学分析后，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管麻醉，手术均由同一位主刀医生完成，使用相同假体，均采用膝关节正中切口，后交叉韧带替代型假体骨水泥固定，髌骨表面未置换，用电刀行髌骨周围去神经化处理。观察组术中注入“鸡尾酒”，我院采用改良Ranawat“鸡尾酒”配方[2，16]：a)深部注射：0.75%布比卡因20 mL，肾上腺素0.3 mL，盐酸吗啡0.4 mL加入0.9%氯化钠注射液40 mL混合至60 mL；b)浅部注射：0.75%布比卡因13 mL加入0.9%氯化钠注射液27 mL混合至40 mL。置入假体前，取深部注射液20 mL注射于膝关节后关节囊和后内侧，后外侧软组织，注意避开腘窝血管和腓总神经；假体装配后等待骨水泥凝固时，将剩余深部注射液注入股四头肌伸肌装置、滑膜、鹅足滑囊、骨膜及侧副韧带；缝合关节囊后，将40 mL浅部注射液注入切口周围皮下组织。对照组术中注入生理盐水，其余与观察组相同。术后予对症治疗，康复指导和锻炼，随访1周，并进行美国特种外科医院膝关节功能评分(the hospital special surgery，HSS)和VAS评分[3]。

表1 两组一般资料对比±s)

1.3 观察指标 疼痛程度评价采用VAS评分法，满分10分，分值越高，疼痛越剧烈；0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。记录术后6、12、24、48 h静息时的疼痛。膝关节功能采用HSS评分法，满分100分，分值越高，功能恢复越好；同时记录患者术后第1、2、3天膝关节主动活动度。同时观察切口愈合情况及胃肠道反应(恶心、呕吐等)、头晕、瘙痒、尿潴留、低血压、呼吸抑制等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组疼痛程度比较 观察组1 例患者术后中度疼痛，予盐酸曲马多100 mg肌注后缓解；2 例患者表现为轻度疼痛口服西乐葆缓解(见表2)。

表2 两组术后疼痛缓解程度比较(分)

2.2 两组膝关节活动度和HSS评分比较 观察组置换术后第3天的膝关节平均主动活动度达到45°(见表3)。

表3 膝关节活动度和HSS评分比较

2.3 两组切口愈合情况和不良反应发生情况比较 观察组术后总体满意度高，无明显并发症。所有患者切口均愈合良好，无切口感染，组织坏死等并发症。1 例患者术后恶心呕吐，肌注胃复安后症状好转。对照组1 例出现切口延迟愈合，无其他并发症。

3 讨 论

目前骨关节炎患者的数量日益增多，其总患病率约为15%，60 岁以上人群的患病率为50%[4-5]。全膝关节置换术是治疗严重膝关节疾病、解除膝关节疼痛、矫正膝关节畸形、改善膝关节功能的重要手段和有效方法，在全世界范围得到了广泛的认可和应用[6]。然而，全膝关节置换术后通常会引起持续数天至数周的中到重度的疼痛，疼痛是人工关节手术无法回避的问题[7]。临床上应用许多传统的方法如口服阿片类药物，硬膜外镇痛等，但会存在一些不良反应[8]。众所周知，阿片类药物会引起消化道及中枢系统的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等；持续硬膜外镇痛可能具有较为满意的镇痛效果，但其恶心、呕吐及尿潴留等并发症抵消了它的优点，且一定程度上还会影响术后康复锻炼。而膝关节局部注药作为一种较新的全膝关节置换镇痛方式，效果明确，不良反应较小[9]。Ranawat等[10]指出，在合适的患者应用正确的“鸡尾酒”关节周围注药方案会产生最好的镇痛效果且不良反应最小。Galimba[11]也认为关节腔周围注射多模式阵痛药物是安全有效且将风险降至最小的术后镇痛手段。另外，陈红云等[12]的研究也表明：持续关节腔内镇痛技术在术后18、26、34、42 h具有显著的镇痛优势，且可使患者获得更好的关节活动度。目前“鸡尾酒”药物的选择，有多种方案，但无论使用何种药物配比，国内外均未发现有不良事件的报道，且配制简单，注射方便。Ranawat等[10]认为，鸡尾酒配方可有效改善膝关节疼痛，并最大限度地降低不良反应。他在将肾上腺素、吗啡、局麻药和糖皮质激素混合在一起，在关节腔内注射，获得了满意的镇痛效果。

相关研究报道，TKA术后早期可有60%的患者出现患膝严重疼痛，30%出现中度疼痛[13]，疼痛可以导致患者膝关节主动活动受限，延迟下地活动时间。“鸡尾酒”疗法成为目前TKA术中镇痛的新趋势。本研究结果显示，采用“鸡尾酒”疗法后，患者术后膝关节疼痛明显缓解，且持续时间较长，直至术后3 d，并可有效保护切口愈合，有利于患者患肢的功能锻炼。另外，术后不良反应也较少，是一种安全可靠的镇痛方法。“鸡尾酒”疗法主要可通过提高传入伤害性感受神经元的疼痛阈值，从而使外周疼痛敏感化；同时也可抑制脊髓神经元的兴奋性，使术后疼痛感觉降低。外周神经系统存在大量的吗啡受体，关节镜试验及动物实验已发现，在炎症条件下外周神经系统使用阿片类药物能产生强大而持久的镇痛效果，另外关节内注射布比卡因的镇痛效果也已得到证实[14]。这与Parvataneni等的研究是一致的[15，17-18]。

综上所述，我们认为“鸡尾酒”疗法是一种对全膝关节置换术后疼痛的有效的治疗方法，且简单实用，值得推广。但本研究病例较少，因此还需进一步大样本统计。

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1008-5572(2015)09-0834-03

R687.4+2

B

2015-01-15

周斌(1978- )，男，主治医师，江苏省南京市浦口区中心医院骨科，211800。