自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带临床研究

陕西省汉中市勉县医院骨科(勉县 724200)

周晓波 邱 瑾 张 伟

自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带临床研究

陕西省汉中市勉县医院骨科(勉县 724200)

周晓波 邱 瑾 张 伟

目的：探讨关节镜下采用自体肌腱，解剖重建修复前交叉韧带损伤的临床效果。方法：收集前交叉韧带(ACL)损伤患者43例，对其进行关节镜下保留残端的自体肌腱单束解剖重建术，术后进行随访。对患者的膝关节功能和稳定性进行评估。结果：所有病例均获得随访，随访时间6～15月，平均9.7月。膝关节Lysholm评分，由术前平均(42.45±5.46)分增加至术后1年(88.65±6.82)分；Tegner评分由术前平均3.8分增加至术后平均5.5分，前后比较差异均具有统计学意义。结论：采用膝关节镜下腘绳肌腱重建修复前交叉韧带损伤，膝关节功能评分术后较术前明显改善，无特殊并发症。可见关节镜技术具有很好的临床效果和安全性。

前交叉韧带(Anterior cruciate ligamnet，ACL)主要是结缔组织成分，并由滑膜包绕，近端附着于股骨外侧髁的后内侧边缘，向前内侧方向斜向走行，远端止于胫骨平台前髁间窝内。ACL的损伤会对膝关节带来产生极大的影响，可能会出现膝关节不稳、半月板损伤、关节软骨退行性改变、创伤性关节炎等并发症，最终严重影响患者生活[1]。目前，随着微创关节镜技术的不断发展，国内外学者一致认为，对ACL的损伤采用关节镜下修复是治疗的首要选择。我科2011年12月至2013年6月收治的前交叉韧带损伤患者共43例，均在膝关节镜下行联合半腱肌与股薄肌肌腱解剖重建术，术后临床疗效好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组共43例，其中男28例，女15例，年龄14～61岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤或坠落伤17例，运动损伤26例；新鲜损伤36例，陈旧损伤7例。其中7例患者合并内侧或外侧副韧带损伤，16例患者合并半月板损伤，就诊时间为伤后0～7个月。前交叉韧带断裂诊断标准：完善的膝关节MRI提示韧带损伤可疑，入院时查体前抽屉实验及轴移试验阳性，并在术前麻醉下重复上述试验；患者均在术中被证实有前交叉韧带损伤。对所有确诊的患者均采用膝关节镜下腘绳肌腱解剖重建术。

2 手术方法

2.1 关节镜检查方法：麻醉成功后，再次检查显示：Lachman试验(+)，轴移试验(+)。行大腿根部气压止血带止血(压力300mmHg)，常规消毒铺巾，关节镜常规入路探查关节，首先探查ACL明确诊断，保留韧带残端，处理其他合并损伤。对合并有半月板损伤者行关节镜下半月板缝合修复术或部分切除修整术；对合并有内侧或外侧副韧带损伤者，如分离试验外翻超过10°，则行内侧或外侧副韧带修补术。

2.2 获取移植物：于患肢胫骨结节下内侧面触摸确认肌腱大致位置，并做长3～4cm斜行切口，切开皮肤与浅筋膜，显露鹅足，明确半腱肌腱和股薄肌腱，将肌腱止点端连同骨膜切下，用肌腱剥离器依次剥取获得肌腱。将肌腱置于工作台上，刮除肌腱表面附着的肌肉，并对肌腱细小部位进行修整。肌腱两端应用2号Ethibond不吸收缝线编织缝合2cm，肌腱对折，再在缝线牵引下测量四股肌腱直径并准备相应直径的钻头以备后用。预张，在牵张过程中可用生理盐水纱布覆盖，以保持肌腱组织的湿润。

2.3 骨隧道建立和ACL重建： 将前交叉韧带胫骨定位器调至 50°，从患膝前内侧入路置入，隧道的内口应定位于前交叉韧带解剖止点的中点处，基本上位于外侧半月板的前角游离缘的延长线和内侧胫骨髁间棘外侧斜坡底部的交点，距离后交叉韧带前方7mm 左右处。胫骨隧道外口定位于胫骨结节内侧 15mm胫骨平台下20～30mm处。定位好后用克氏针打入，在其引导下钻取直径与肌腱直径匹配的骨隧道。

然后，用前交叉韧带股骨定位器从胫骨隧道中插入，置于髁间窝内右膝10点或左膝2点方向，卡住股骨外髁的后壁，将克氏针打入[2]。在克氏针的引导下，钻取30mm与肌腱直径相匹配的股骨隧道，随后更换4.5mm 钻头将剩下的骨组织打穿。依据测量隧道的深度，选用合适袢长的Endbutton，与肌腱固定一起。在带孔导针的引导下将移植物拉入制备好的骨隧道内。当移植物拉到股骨隧道的顶端时用力拉紧移植物的股骨端，同时用适当的力量牵拉移植物的胫骨端，确认钢板翻转股骨端固定可靠，整理胫骨隧道外口肌腱，拧入合适直径的可吸收挤压螺钉，固定并去除多余肌腱。固定稳定后反复伸屈膝关节，确定是否存在髁间窝撞击。

2.4 术后康复锻炼： 术后伸膝位支具固定，关节冰敷，麻醉效应过后，即要求患者进行股四头肌等长收缩、踝泵锻炼以及髌骨推移练习。第2天拔除引流管，术后10d放开支具屈膝角度至30°～45°，肌肉力量练习同时进行。术后12d拆线，继续行关节功能锻炼。2月屈伸运动基本达到正常后，开始主动屈伸运动及部分负重行走，3月后可弃拐负重行走，4～6月后全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定。

2.5 随访及统计学分析： 术后随访43例患者，检查患者术后活动关节稳定性、前抽屉试验、Lachhman试验。临床疗效评价采用Lysholm评分和Tegner评分，术前及术后的关节功能评分结果进行t检验，SPSS18.0统计学软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

43例均获得随访，且均未发现伤口愈合不佳、腓总神经损伤等并发症。2例行内侧副韧带重建术，16例行半月板修复术。

所有患者膝关节功能用Lysholm评分评定，术前(42.45±5.46)分，术后14d(74.35±7.25)分，术后1年(88.65±6.82)分； Tegner评分：术前平均3.8分，术后平均5.5分。手术前后功能评分比较存在明显统计学差异，见附表。

全部患者膝关节活动范围超过120°，无伸膝受限。前后抽屉试验、轴移试验及Lanchman试验均阴性。无1例术后并发症出现。

附表 ACL损伤患者术前与术后 膝关节功能比较

注：与本组术前比较，*P<0.05，△P<0.05

讨 论

ACL是膝关节内对其稳定性起到重要作用的结构，它的损伤是严重的膝关节内损伤，损伤部位以韧带体部为甚，伤后往往会出现疼痛、关节肿胀出血及功能障碍等早期情况。它的损伤主要会导致膝关节的不稳定，进而可引起关节内半月板及软骨的继发损伤，从而会增加创伤后骨性关节炎的可能[3]。前交叉韧带长为31～35mm，其主要血供来自于膝中动脉，其他血供来源于供应髌下脂肪垫的膝下内侧动脉及膝下外侧动脉。前交叉韧带的骨性附着部位不对其提供血供，因此，前交叉韧带损伤时，良好的血供对韧带的修复起着很重要的作用。因此对于ACL的损伤，早期行韧带重建术，具有重要意义。

相关国内外研究证实，采用关节镜下行前交叉韧带重建术有切口小、损伤少、手术并发症少及恢复快等优点[4～5]。本组病例共43例，以中青年病人为主，全部选择腘绳肌腱单束重建，术后随访时所以患者相关检查均阴性，表明腘绳肌腱单束重建能有效恢复膝关节稳定性。本组患者术后膝关节Lysholm评分由术前(42.45±5.46)分增加至术后1年的(88.65±6.82)分；Tegner评分由术前平均3.8分增加至术后平均5.5分，均提示术后关节功能较术前明显提高。

目前对于韧带重建移植物的选用，仍然存在许多选择方式。常用的移植物有自体移植物、同种异体移植物和人工合成材料。人工合成材料虽在理论上有许多优点，但由于易折断性导致临床失败率高，临床已很少单独使用，一般多与自体成分合用，作为增强材料。同种异体移植物由于供体来源少、有排异反应可能及体内重塑成熟过程较慢等原因，在临床应用还有待普及。目前应用最广泛的仍然是自体移植物，这样在减少排斥反应的同时避免了疾病的带入。常用的自体移植物有髌腱、腘绳肌腱(半腱肌和股薄肌腱)和股四头肌腱[6～9]。在本组试验中，我们选用了腘绳肌腱行韧带重建，结果进一步证明腘绳肌腱是韧带重建中良好的移植物，并且能够明显改善膝关节功能。

研究表明，ACL的残端以及周围滑膜组织内存在的机械感受器的兴奋性与膝关节的本体感受器有关。而对于保留残端的ACL重建的研究发现，韧带的血管发生较早。本组研究中，足够限度的保留了ACL的残端以及周围滑膜组织，对其血供和本体感受器以保护[10]。对于其对膝关节功能恢复是否具有重要意义，需要在以后的研究中验证。

ACL重建的作用是恢复膝关节结构及其功能。本组试验中共行韧带重建43例，全部采用自体腘绳肌腱解剖重建，随访1年，患者膝关节功能较术前显著提高，生活质量明显改善。我们认为，膝关节镜行自体腘绳肌腱的ACL重建的近期疗效可靠，但长期效果有待进一步随访。

[1] Beasley L S, Weiland D E, Vidal A F,etal. Anterior cruciate ligament reconstruction: A literature review of the anatomy, biomechanics, surgical considerations, and clinical outcomes[J]. Operative Techniques in Orthopaedics, 2005, 15(1): 5-19.

[2] Loh J C, Fukuda Y, Tsuda E,etal. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement[J]. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 2003, 19(3): 297-304.

[3] Markatos K,Kaseta M K,Lallos S N,etal. The anatomy of the ACL and its importance in ACL reconstruction[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2013,23(7):747-752.

[4] Martin Lind,Frank Menhert,Alma B. The first results from the danish ACL reconstruction registry: epidemiologic and 2 year follow-up results from 5,818 knee ligament reconstructions[J].Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,2009,17(2):117-124.

[5] 易 智,刘时璋,凌 鸣. 关节镜下自体半腱肌腱重建单束膝前交叉韧带临床研究[J].陕西医学杂志,2012,(7):806-807.

[6] 李战宁,焦 杨,李 毅. 关节镜下自体半腱肌与股薄肌腱重建前交叉韧带临床观察[J].陕西医学杂志,2013,(11):1487-1488.

[7] Levy A S, Meier S W. Approach to cartilage injury in the anterior cruciate ligament-deficient knee[J]. Orthopedic Clinics of North America, 2003, 34(1): 149-167.

[8] 郑小飞, 黄华扬, 张 余, 等. 关节镜下重建前交叉韧带移植物的选择与疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24(7): 592-594.

[9] Handl M, Drzik M, Cerulli G,etal. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: dynamic strain evaluation of the graft[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2007, 15(3): 233-241.

[10] Fremerey R W, Lobenhoffer P, Zeichen J,etal. Proprioception after rehabilitation and reconstruction in knees with deficiency of the anterior cruciate ligament a prospective, longitudinal study[J]. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2000, 82(6): 801-806.

(收稿：2014-05-12)

@腘绳肌腱 移植，自体 关节镜检查 前交叉韧带重建术/方法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.033