TNF-α在妊娠期肝内胆汁淤积症中表达的研究

黄 鹰

(上海市浦东新区妇幼保健院妇产科 201206)

TNF-α在妊娠期肝内胆汁淤积症中表达的研究

黄 鹰

(上海市浦东新区妇幼保健院妇产科 201206)

目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)患者总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)、肝生化指标、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)对产妇和围生儿的影响。方法 对2012年1月至2013年12月收治的164例ICP患者的临床资料进行回顾性分析，放射免疫法分析TBA、CG、TNF-α，生化仪分析肝功能。结果 ICP患者较健康产妇的TBA、CG、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)均有增加，即肝功能受到损伤，血清TNF-α表达增加，重度ICP患者较轻度ICP患者上述指标升高，产后出血率增加，Apgar评分降低(P<0.05)。结论 ICP系高危妊娠，TNF-α和CG、TBA共同反映ICP的病情严重程度。

胆汁淤积，肝内；肿瘤坏死因子-α；妊娠；甘胆酸；总胆汁酸

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一种严重的妊娠中、晚期并发症，是引起围生儿死亡的重要原因，胆汁淤积是ICP主要特征，临床主要表现为皮肤瘙痒和黄疸，危害主要是引起早产、胎窘，甚至死胎，临床常用血清总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)来反映ICP的严重程度[1]。虽经多年的研究，但至今其病因和发病机制仍未十分明确。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)主要由激活的单核巨噬细胞产生，作为促炎细胞因子可能参与了包括ICP、妊娠高血压综合征的发病。本研究收集了本院164例ICP病例临床资料进行回顾性研究，探讨ICP的临床特点、肝功能和TNF-α改变，分析其变化规律和相互关系，为ICP的诊治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月本院产科门诊收治的164例ICP患者，平均年龄(29.3±3.2)岁，平均发病孕周(32.5±4.1)周。初产妇123例，经产妇41例，均为单胎妊娠，无妊娠期高血压疾病及糖尿病病史，无肾病、贫血等并发症。随机选取同期分娩的单胎健康产妇164例作为对照(健康妊娠组)，平均年龄(28.0±4.1)岁；平均孕周(33.0±2.6)周。所有产妇全部已在门诊建卡并定期产检，产检资料完整。164例ICP患者根据严重程度分为轻度ICP组(n=68)和重度ICP组(n=96)。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 根据中华医学会妇产科学分会2011年公布的ICP诊疗指南(第1版)[2]：(1)在妊娠中、晚期起病；(2)主要症状是皮肤瘙痒，部位以手掌、脚掌和四肢为主，少数可有黄疸；(3)空腹CG≥10.75 mmol/L，或TBA≥10 μmol/L；(4)肝功能检查有异常，主要为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高；(5)血清胆红素水平可升高，以直接胆红素(DBIL)升高为主；(6)分娩后瘙痒和黄疸消失，肝功能恢复正常。

1.2.2 排除标准 门诊时胎监异常、羊水过少、已足37周，单纯腹部皮肤瘙痒，病毒性肝炎或其他原因诱发肝功能异常，患有心、脑、肾及糖尿病等严重疾患。

1.2.3 临床分型 根据化验指标及临床症状将ICP分为轻度和重度[3]。(1)轻度：TBA<40 μmol/L，血清CG<2 000 μg/dL，瘙痒为主，无明显伴随其他症状。(2)重度：TBA≥40 μmol/L，血清CG≥2 000 μg/dL，瘙痒严重，伴有其他临床症状。

1.2.4 治疗方法 所有患者确诊后轻度者给予熊去氧胆酸片口服治疗，剂量为15 mg/kg，每日3次，每周复查，在164例患者中，有4例用药1周后，CG和TBA正常，临床症状消失，停药，其余均用药至生产。重度者，住院治疗，进行胎心电子监护，嘱患者多休息，取左侧卧位，低流量吸氧，每日2次，使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、辅酶A、维生素C、地塞米松、苯巴比妥等联合治疗。

1.2.5 终止妊娠 依据产妇和胎儿情况决定终止妊娠时机。

表1 ICP患者TNF-α和肝生化指标(±s)

a:P<0.01,与健康妊娠组比较，b:P<0.05,与轻度ICP组比较。

表2 ICP产妇妊娠结局的比较

a:P<0.05,与健康妊娠组比较;b:P<0.05,与轻度ICP组比较。

(1)轻度ICP患者如无其他产科终止妊娠指征，可持续观察至38周；(2)重度ICP患者，如果不合并其他产科终止妊娠指征，可于妊娠35～37周择期剖宫产；(3)无论轻度或重度，如有剖宫产指征，或估计胎儿分娩后能存活，均应及时行剖宫产。

1.2.6 检测方法 取产妇空腹静脉血6 mL，低温以3 000 r/min离心15 min，分离血清后检测。应用放射免疫法测定血清CG(0.40～2.98 mg/L)、TBA(0～12 μmol/L)和TNF-α(0.74～1.54 ng/mL)。全自动生化分析仪检测ALT(0～40 U/L)、AST(0～40 U/L)、总胆红素(TBIL)(1.7～17.1 μmol/L)、DBIL(0～5.1 μmol/L)。

2 结 果

2.1 ICP患者TNF-α和肝功能结果 ICP指标检测轻度ICP组和重度ICP组与健康妊娠组相比，CG、TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST、TNF-α明显高于健康妊娠组，差异有统计学意义(P<0.01)。重度ICP组与轻度ICP组进行组间比较，各项指标明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 妊娠结局 ICP产妇剖宫产率、进入产程前急诊手术率、羊水粪染、低体质量儿发生率明显高于健康妊娠组(P<0.05)，产中、产后出血，终止妊娠时间、产后1分钟Apgar评分情况ICP组不如健康妊娠组(P<0.05)，重度ICP组与轻度ICP组也表现了类似的差异(P<0.05)。相关分析显示，胎儿第1分钟Apgar评分与血清CG、TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST、TNF-α呈负相关，相关系数(r)分别为-0.18、-0.21、-0.26、-0.30、-0.23、-0.31、-0.29(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

3.1 ICP与肝功能 TBA、CG、TBIL、DBIL、ALT和AST由肝脏产生，广泛分布于人和动物体内各种组织器官，肝细胞中含量最为丰富。本研究显示TBA、CG、TBIL、DBIL、ALT、AST在ICP中均有不同程度的升高，提示ICP患者肝功能受损。ICP患者胆汁淤积是肝细胞对胆汁摄入、合成、分泌障碍所致,肝细胞膜成分及结构异常是胆汁淤积的主要原因，肝内胆汁排泄不畅进入血循环，高浓度的胆汁酸造成胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加，胎儿血流灌注下降，同时高浓度的胆汁酸减少了胎儿肺表面活性物质的形成，损害胎儿肺成熟使胎儿缺氧，引起早产、羊水污染、胎死宫内等并发症[4]。胆汁酸、胆红素能通过胎盘直接对胎儿产生毒性作用，使胎儿细胞能量衰竭，氧自由基损伤，细胞凋亡、死亡等，最终造成胎窘甚至死胎。ICP与产妇血中雌激素水平升高及过敏体质有关，易形成胆栓引起血中胆汁酸浓度明显增加，胆红素增高，皮肤黄疸，胆汁酸存积于皮下造成瘙痒。ICP产妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收减少，肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ量减少致产后出血发生率增加。本研究表明，新生儿第1分钟Apgar评分ICP患者低于健康妊娠组，重度ICP组低于轻度ICP组，进入产程前急诊手术比例升高、羊水粪染增加，以及低体质量儿增加、产中、产后出血量增加，这些与ICP中TBA、CG、TNF-α等的变化相关。

3.2 ICP与TNF-α TNF-α是重要的炎性细胞因子，主要由单核-巨噬细胞分泌，有多种生物活性，与体内其他细胞因子共同参与全身炎性和免疫反应，参与了多种炎症疾病的发生、发展。TNF-α作用于中性粒细胞线粒体产生氧自由基,产生大量脂质过氧化物,氧化损伤组织细胞，TNF-α和众多炎性因子参与ICP肝脏的损伤过程，反映在肝功能各项指标变化中；TNF-α诱导ICP胎盘绒毛滋养细胞凋亡，使黏附分子的表达上调，ICP患者发生体内免疫损伤和免疫排斥，TNF-α可以促进雌激素在胎盘的合成和分泌,加重ICP。本研究表明，产妇血清TNF-α处于高水平，ICP组的血清TNF-α水平高于健康妊娠组，重度ICP组则高于轻度ICP组，提示TNF-α参与了ICP的病理生理过程，与ICP的发生、发展密切相关。

3.3 ICP危险因素 ICP原因虽然不明，但多种因素参与了ICP过程，包括炎症因子网络的失衡、雌激素水平异常、硒不足、免疫功能异常、遗传背景和基因突变等，此外还包括高龄产妇(年龄大于35岁)[4-5]，肝胆胰疾病(如丙型肝炎、肝硬化、慢性结石性胆囊炎、胰腺炎和避孕药等导致的肝内胆汁淤积)[6-8]，家族遗传史[9]，既往妊娠有ICP、双胎妊娠、多胎妊娠、人工授精等也是重要危险因素[10-12]。

3.4 ICP与终止妊娠 TBA和CG改变是ICP主要实验室证据，ICP产妇TBA水平较健康产妇显著上升，CG敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。本研究表明TNF-α与TBA、CG等肝功能指标结合能更好地反映ICP情况[13]。ICP何时终止妊娠，目前尚无明确的循证医学证据，终止妊娠的时机和方法要结合孕周、病情及治疗效果等因素，按照个体化的原则而制订方案，一般认为终止妊娠的时间在孕36～38周较好，可以得到良好的母儿预后，分娩方式首选剖宫产，因为勉强的阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡的风险[4]。ICP对妊娠结局影响较大，目前，ICP尚无明确病因，病理生理过程认识较局限，对于ICP的治疗，方案中主要包括了保肝、利胆、促成熟等治疗，且无一种药物能治愈ICP。本研究提示以TNF-α为代表的炎症因子参与了ICP，所以对于ICP的病理生理过程、病因研究、药物治疗是重要的研究方向，主要侧重于对胎儿影响小、作用更有效的药物，能够从病因包括TNF-α等炎症因子作为作用靶点的药物可能会有良好的应用前景。

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Research on expression of TNF-α in intrahepatic cholestasis of pregnancy

HuangYing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthCareHospitalofPudongNewArea,Shanghai201206,China)

Objective To investigate the influence of total bile acid (TBA),cholyglycine(CG),biochemical parameters of liver,tumor necrosis factor-α(TNF-α) in the patients of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) on parturients and perinatal newborns.Methods The clinical data in 164 cases of ICP in our hospital from January 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed.TBA,CG and TNF-α were detected by the radioimmunoassay and TBIL,DBIL,ALT and AST were analyzed by the biochemical analyzer.Results TBA,CG,TBIL,DBIL and ALT in the patients with ICP were increased than those in normal pregnant women,i.e.the liver function was damaged,serum TNF-α expression was increased,the above indexes in the patients with severe ICP were increased compared with the mild ICP patients,postpartum hemorrhage volume was increased and the Apgar scores were decreased (P<0.05).Conclusion ICP is high risk pregnancy.TNF-α,CG and TBA reflect the severity degree of ICP.

cholestasis，intrahepatic;tumor necrosis factor-α;pregnancy;glycocholic acid;total bile acid

黄鹰(1962-)，本科，副主任医师，主要从事妇产科研究工作。

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.016

R714.2

A

1671-8348(2015)14-1913-03

2014-12-08

2015-02-28)