自体肌腱解剖位重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位疗效分析

武豪杰

(河南大学淮河医院骨科,河南开封 475000)

自体肌腱解剖位重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位疗效分析

武豪杰

(河南大学淮河医院骨科,河南开封 475000)

目的 探讨单隧道自体腘绳肌肌腱移植固定重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位不稳的手术技术及临床疗效。方法 回顾性分析2012年6月至2014年9月本院收治经临床确诊的14例(16膝)髌骨外脱位及半脱位患者的临床资料，患者术前和术后末次随访用Kujala和Lysholm评分进行功能评估。结果 患者术后均获随访，随访时间3～42个月，平均18.6个月。患者术后均无髌骨再脱位；无髌骨不稳及髌骨骨折。患者术前和末次随访时Kujala评分为(68.6±4.9)分和(91.8±5.7)分，二者比较差异有统计学意义(t=-13.735，P=0.007);术前和末次随访时Lysholm评分为(69.0±5.2) 分和(92.0±5.0) 分,二者比较差异有统计学意义(t=-11.268，P=0.031)。结论 单隧道自体腘绳肌肌腱解剖位移植重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位，创伤小，并发症少，疗效显著，对维持髌骨稳定和恢复其生物力学性能有重要作用。

自体肌腱；关节镜;髌股韧带

髌骨脱位主要指髌骨因先天或后天因素引起的髌骨向外脱位或半脱位，好发于青少年，严重影响患者生活及体育活动[1]。目前临床上治疗的方法很多，近年来的焦点是使用自体腘绳肌肌腱移植重建内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament,MPFL)来治疗髌骨脱位，国外学者曾报道急性髌骨脱位中94%会出现MPFL撕裂,占内侧总限制力的53%～60%，MPFL是髌骨的主要限制结构，有研究结果表明，当髌骨外移达到 26 mm 时，MPFL的平均抗拉强度可达 208 N[2-4]。因此，重建MPFL是治疗髌骨脱位的重要手术方法，本科于2012年6月至2014年9月使用膝关节镜辅助下单隧道自体肌腱解剖位移植重建MPFL为主的术式治疗髌骨脱位患者14例(16膝)，术后平均随访18.6个月，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者14例(16膝)，男6例，女8例；年龄14～32岁，平均21.8岁；左膝6例，右膝10例；髌骨脱位6例，半脱位8例；2例无膝部外伤病史，12例明确膝部外伤病史。主要的临床症状：膝关节周围肿痛不适、乏力，可出现关节绞锁甚至摔倒等不稳症状。检查所有患者髌骨外推明显加大，髌骨脱位恐惧试验均为阳性。Q 角(由髂前上棘到髌骨中心点的连线和髌骨中心点到胫骨结节的连线所构成的锐角)大于20°者2例。辅助检查：X线及CT均未见膝关节周围发育异常或力线不正；膝关节屈曲45° CT示髌骨外脱位。14例患者年龄、性别、术前的Q角、TT-TG指数、Kujala评分、Lysholm评分等资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 关节镜检查及合并症处理 患者取仰卧位，腰硬联合麻醉下先行膝关节镜检查，刨除增生滑膜，内镜下观察髌骨活动轨迹。Q 角大于20°者2例给予胫骨结节内移术。术中发现髌骨软骨损伤5例，股骨滑车软骨损伤3例，均使用离子刀射频消融修复处理。

1.2.2 单隧道自体腘绳肌肌腱解剖位移植重建MPFL术 于胫骨结节内侧鹅足附着处分离出半腱肌和股簿肌肌腱,套入取腱器,顺肌腱的纵轴取出半腱肌和股薄肌，修整肌腱直径约为4 mm后行肌腱预张力,牵引重量为200 N,持续时间5～ 10 min，然后两端用2 根不同颜色的可吸收线编织缝合30 mm后，放入生理盐水中浸泡5 min并滴入8万单位庆大霉素2支预防感染。取髌骨内侧缘旁开1 cm作长约3 cm 的纵行切口，逐层分开皮下组织及筋膜，显露髌骨内侧缘骨面，选取髌骨内上角和内缘中部之间中点位置，找出MPFL的髌骨解剖位点，使用1 枚带鼻孔导针从髌骨内缘和髌骨内上角两点的中点横行打入，于髌骨外侧缘经皮肤打出(图1)，套筒测量移植肌腱直径8 mm，选用相同直径的空心钻建立深度约2 cm 的髌骨骨隧道，用直径4.5 mm 空心钻横穿髌骨骨道，测量骨道长度，算出所需悬吊钢板袢(Smith&Nephew公司提供)的大小。提前编制好的自体肌腱穿过悬吊钢板袢，经牵引技术将其固定在髌骨的外侧骨皮质，自体肌腱游离缘在髌骨内侧骨皮质外。在膝关节屈曲 45°时，置入关节镜装置，牵拉移植肌腱使髌骨复位，观察髌股关节匹配关系，在股骨内上髁内收肌结节区域找到MPFL的最佳等张等长点，钻入导针后用7 mm 直径的空心钻沿导针建立长约25 mm的股骨内侧骨道，将肌腱游离缘引入股骨骨道内，自大腿外侧皮肤拉出，使用直径7 mm×25 mm 的可吸收羟基螺钉(Smith&Nephew公司提供)挤压固定，见图2。

图1 鼻孔导针自髌骨内侧解剖位点钻入

1.2.3 术后康复 麻醉清醒后鼓励并指导患者进行股四头肌舒缩及踝泵练习，联合胫骨结节内移术者，功能位长腿石膏固定3周。术后4周内应鼓励患者屈膝至少到90°。术后3个月一般生活需要行走，术后半年根据患肢恢复情况，逐步达到正常运动水平。

1.2.4 效果评价 所有患者重建后随访结果，采用Lysholm和Kujala膝关节评分进行评价。

图2 屈膝45°股骨端可吸收螺钉固定

2 结 果

MPFL重建后患者均随访，无患者中途退出及脱失，所有重建前、重建后患者膝关节功能评分均由同一人完成。患者随访时间3～42个月，平均(18.6±3.5)个月，患者术后均无髌骨再脱位；无髌骨不稳及髌骨骨折。患者术前和末次随访时Kujala评分为(68.6±4.9)分和(91.8±5.7)分，二者比较差异有统计学意义(t=-13.735，P=0.007);术前和末次随访时Lysholm评分为(69.0±5.2)分和(92.0±5.0)分,二者比较差异有统计学意义(t=-11.268，P=0.031)。14例患者术后Q角、TT-TG指数、Kujala评分、Lysholm评分等指标结果详见表1。随访时发现残存髌骨外推恐惧试验阳性者1例(7.14%)，13例患者(92.86%)恢复到首次脱位前的运动水平。

表1 14例患者手术前后Q角、TT-TG指数、Kujala评分、Lysholm评分等指标结果(n)

3 讨 论

国内外大量文献资料和实验室研究证实MPFL是髌骨的主要限制结构，在屈膝 30°之前可有效拮抗髌骨外移。从完全伸膝位至屈膝 70°位，该韧带均可保持等长状态，在 87% 的髌骨外侧脱位病例中均存在MPFL的损伤，因此MPFL是维持髌骨稳定性最重要的韧带[5-6]。Schoettle等[7]在生物力学研究中发现MPFL 的股骨侧附着点位于股骨内侧髁偏后侧和股骨收肌结节之间的区域，而髌骨侧分为两束，一束在髌骨内侧上角，另一束在髌骨内缘中点处。另有学者研究发现MPFL 髌骨侧的附着点较股骨侧宽大，近年来部分学者的髌骨侧双束重建就是最大程度模仿MPFL 的解剖学结构[8-10]。Kang等[10]通过解剖学研究提出了双功能束的概念，分为上行的上斜束和水平的下直束，二者联合维持髌骨的静力和动力稳定结构。MPFL重建术中，常选择髌骨内缘中点和髌骨内上角作为移植肌腱髌骨位点，以实现解剖重建。但在实际操作过程中，不管是采用移植肌腱(髌骨端)的双骨隧道重建技术还是双缝合锚钉技术，都很难做到移植肌腱精确的等张等长。为了克服这种干扰，依据MPFL的解剖特点，本研究中采用髌骨侧单隧道双束自体腘绳肌肌腱移植重建MPFL的方法既恢复了MPFL 的解剖结构，又能实现其双功能束的特点，很好地恢复髌骨的稳定性，获得了满意的临床疗效。

虽然临床上同种异体肌腱在关节韧带重建中应用越来越广泛，但与自体肌腱相比，其组织学和生物力学性能存在很大差异，作为移植肌腱替代物，其再血管化、细胞增殖和韧带塑型等阶段滞后于自体肌腱，另外同种异体肌腱的临床使用在传播疾病、免疫排斥、手术成本等方面存在争议[11]。因此，在本研究中，作者选用自体腘绳肌肌腱移植重建MPFL，具有以下优点：(1)操作简便，费用低廉；(2)创伤小，重建后恢复快；(3)避免了异体肌腱或人工肌腱排斥再断裂的风险；(4)自体细胞爬行替代快、恢复时间短等。另外，MPFL 重建髌骨侧的固定方法众多，大量生物力学实验研究证实髌骨骨道固定法强度远大于锚钉风险固定法[12-13]。作者根据自己多年临床经验，联合膝关节镜监视下调整重建的MPFL的初始张力，动态观察髌骨在股骨滑车的运动轨迹，反复多次屈伸膝关节观察髌股关节对合关系，避免出现矫正不足或过度矫正。

当然MPFL重建治疗髌骨不稳脱位手术近年取得良好效果，但失败病例也不少，部分学者教授强调，MPFL重建手术需综合考虑，对于Q 角或TT-TG过大者，需联合胫骨结节截骨内移或滑车成形术，以矫正下肢力线，防止重建的韧带承受过大的外向拉力而影响手术效果。MPFL重建其实是一种静力性结构修复，其没有动力性肌肉支持，移植物固定的初始固定张力对其腱骨愈合和生物力学性能恢复至关重要，作者的经验是在屈膝60°位适当拉紧移植物，然后反复屈伸膝关节数次，在膝关节镜监视下45°位观察髌骨有无脱位，若稳定性良好，提示移植物有较合适的张力，可进行挤压固定。髌骨侧双束自体肌腱移植固定重建MPFL治疗髌骨脱位不稳，创伤小，并发症少，疗效满意，对维持髌骨稳定和恢复其生物力学性能有重要作用，MPFL重建手术成功的关键因素在于：正确把握适应证，全面理解髌骨的骨性和软组织限制结构间的相互作用。正确选择股骨和髌骨侧隧道位置，恢复正常的髌股关节对线。但由于髌骨脱位影响因素多，受伤机制复杂，病例数少，仍需进一步研究及大量临床资料随访验证。

[1]Frosch S,Balcarek P,Walde TA,et al.The treatment of patellar dislocation:a systematic review[J].Z Orthop Unfall,2011,149(6):630-645.

[2]Smirk C,Morris H.The anatomy and Reconstruction of the medial patellofemoral ligament[J].Knee,2003,10(3):221-227.

[3]姜少伟，徐斌，徐洪港．自体肌腱移植双束解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位[J]．中国组织工程研究，2012，16(18)：3281-3284．

[4]Matthews JJ,Schranz P.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a longitudinal patellar tunnel technique[J].Int Orthop,2010,34(8):1321-1325.

[5]王浩宇，王成海，王飞，等．半隧道骨桥固定和锚钉缝合固定双束解剖重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位的临床研究[J]．中国矫形外科杂志，2013，21(16)：1607-1612．

[6]胡祖杰，刘传康．儿童髌骨脱位的诊断及治疗进展[J]．重庆医学，2013，42(28)：3447-3450．

[7]Schoettle PB,Hensler D,Imhoff AB.Anatomical double-bundle MPFL Reconstruction with an aperture fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(2):147-151.

[8]Panagiotopoulos E,Strzelczyk P,Herrmann M,et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers:the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(1):7-12.

[9]周建伟，王飞，陈百成，等．髌骨半隧道技术重建内侧髌股韧带治疗髌骨脱位[J]．中华外科杂志，2012，50(12)：1156-1158．

[10]Kang HJ,Wang F,Chen BC,et al.Functional bundles of the medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(11):1511-1516.

[12]陈帅，黄华扬，郑小飞，等．单隧道异体肌腱重建内侧髌股韧带治疗髌骨不稳——12例临床报告[J]．中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4(2)：116-123．

[13]甄东，邱冰．关节镜辅助下内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨脱位[J]．重庆医学，2012，41(25)：2589-2590,2594．

武豪杰(1981-)，硕士，主治医师，主要从事关节镜及髋膝关节置换工作。

验交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.040

R687.4

B

1671-8348(2015)14-1976-03

2015-01-08

2015-02-26)