右美托咪定应用于硬膜外阻滞时的量效分析

邓新波，窦兴葵，孙 臻，陈建春，胡 平

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科 650101)

右美托咪定应用于硬膜外阻滞时的量效分析

邓新波，窦兴葵，孙 臻，陈建春，胡 平△

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科 650101)

目的 分析硬膜外神经阻滞麻醉下不同剂量右美托咪定对患者镇静入睡的量效作用。方法 82例行择期下肢手术患者(ASAⅠ～Ⅱ级)在连续硬膜神经阻滞下(穿刺间隙L2～3，药物为1.00%利多卡因+0.33%罗哌卡因)分为1组(n=19)、2组(n=22)、3组(n=20)、4组(n=21)，分别泵入右美托咪定0.7、0.8、0.9、1.0 μg/kg负荷剂量，每组在30 min内泵完，然后改为0.7、0.8、0.9、1.0 μg·kg-1·h-1的速度持续剂量泵入，如4个组中有患者在不到30 min就入睡停止负荷剂量转为该组的持续剂量泵入，手术结束包扎创面时停药。记录30 min内患者是否入睡和右美托咪定泵入后的10、30、60、90 min 4个时点的平均动脉压、心率。采用Probit法计算右美托咪定50%有效量(ED50)和95%有效量(ED95)及95%CI。结果 右美托咪定的ED50和ED95分别为0.65 μg/kg(95%CI:0.36～0.73 μg/kg)、1.00 μg/kg(95%CI:0.90～1.74 μg/kg)，它可使心率减慢、血压升高。结论 虽然右美托咪定可使心率减慢、血压升高，但在连续硬膜外神经阻滞下静脉给药患者可安静入睡，未出现不适及疼痛。

剂量效应关系，药物；右美托咪定；硬膜外阻滞

下肢手术多在硬膜外神经阻滞麻醉下进行，在手术进程中多数患者需要安放止血带，因此术中常给予辅助用药，以吗啡类的哌替啶、芬太尼与氟哌利多组合和(或)咪达唑仑最为常见[1]，目的是使患者产生浅睡眠，消除一些不适感，以及增强镇痛作用。但这是单次给药，对于短小手术较为合适，对于长时间手术特别是上止血带的手术就显得作用短暂，如果多次反复使用患者会产生呼吸抑制、术后不醒，甚至烦躁等不良反应。右美托咪定是一种新的镇静剂，是作用于中枢的肾上腺素能α2受体激动剂，能使患者在镇静的同时也有轻度的镇痛作用[2-3]。本研究对长时间的下肢手术时应用右美托咪定，进行量效分析和疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书，选择82例择期下肢手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男52例，女30例，年龄18～62岁，所有手术患者无严重高血压及心脏传导系统疾病，轻度高血压者药物控制良好。患者入室，先平卧在手术床上休息10 min，常规接血压、心电、氧饱和度，记录心率、平均动脉压作为基础值，然后开通左上肢静脉，输入乳酸林格液，速度8 mL·kg-1·h-1。

1.2 麻醉方法 采用连续硬膜外神经阻滞，穿刺间隙L2～3，药物为1.00%利多卡因+0.33%罗哌卡因(阿斯利康)，吸氧4 L/min。给予足量麻醉药物后，麻醉平面为T10～S，麻醉完善，所有患者皆静脉泵入0.004%的右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)，按泵入的负荷剂量分为1组(n=19)0.7 μg/kg,2组(n=22)0.8 μg/kg,3组(n=20)0.9 μg/kg,4组(n=21)1.00 μg/kg 4个组，每组在30 min内泵完，然后按1组0.7 μg·kg-1·h-1，2组0.8 μg·kg-1·h-1，3组0.9 μg·kg-1·h-1，4组1.00 μg·kg-1·h-1的速度持续剂量泵入，如4个组中有患者在不到30 min就入睡停止负荷剂量转为该组的持续剂量泵入，手术结束包扎创面时停药。连续硬膜外神经阻滞的再次给药时间多在首次足量给药后60 min左右，量为首次的1/3～1/2。记录30 min内患者是否入睡和右美托咪定泵入后的10、30、60、90 min 4个时点的平均动脉压、心率。心率小于50次/min应给予阿托品0.5 mg纠正。入睡判断标准﹕听到患者发出轻微酣声或经改良OAA/S镇静评分达3级者。排除标准﹕如发生术中麻醉效果欠完善辅助其他麻醉药物或麻醉方法者，手术时间不足90 min者。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件中的Probit法计算右美托咪定ED50和ED95及95%CI，平均动脉压、心率的检验采用单变量双因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

82例手术患者麻醉效果优良，未使用其他麻醉药物或麻醉方法，手术顺利，统计资料皆纳入本研究中。应用Probit法计算ED50和ED95，右美托咪定分别为0.65 μg/kg(95%CI:0.36～0.73 μg/kg)、1.00 μg/kg(95%CI:0.90～1.74 μg/kg)。右美托咪定概率单位回归曲线呈S曲线。4组患者心率10 min后都下降,与基础值相比较差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。第1组患者平均动脉压在60 min时升高；其余3组患者平均动脉压在30 min时升高，与基础值相比较差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。4组患者在整个手术过程中未出现止血带引起的不适及疼痛。

#：P<0.05,与基础值比较。

图1 右美托咪定输注后心率的变化

#：P<0.05,与基础值比较。

图2 右美托咪定输注后血压的变化

3 讨 论

右美托咪定是有效的肾上腺素能α2受体激动剂，其作用于脊髓和脑干蓝斑核的α2受体，抑制神经元放电，产生镇静镇痛和抗焦虑作用[4]。右美托咪定对α2受体的亲和力是可乐定的8倍，因此镇静作用更为强大，在镇静过程中无呼吸抑制，它选择性地与α2、α1肾上腺素能受体结合的比例为1 600∶1，在临床上如大剂量或快速使用患者会有血压升高、心率减慢的现象出现[5]。

右美托咪定分布半衰期为6 min，消除半衰期为2～3 h，成人镇静起效时间为25 min[6]。在神经阻滞麻醉下使用右美托咪定的资料远不及在全身麻醉下使用多见[7]，神经阻滞麻醉特别是长时间的手术患者最后往往很难配合，手术无法进行下去，严重时可致麻醉失败，其原因一是镇静不足，患者焦虑躺不住；二是止血带引起的不适及疼痛，因此为减轻患者的恐惧和焦虑，区域阻滞时可进行轻度或中度的镇静[8]。应用右美托咪定时其镇静镇痛和抗焦虑作用使手术患者镇静像自然睡眠一样无呼吸抑制且能被唤醒[9]，即便右美托咪定剂量增加也未发生呼吸被抑制的事件[10]，甚至那些未完全入睡的患者术中也能安静配合手术，无止血带引起的不适及疼痛发生，其效果显著。

既然右美托咪定作用于脊髓的α2受体，那么对外周也一定能产生效用，研究表明静脉注射右美托咪定能强化椎管内麻醉的作用，使其麻醉平面上升，镇痛作用时间延长[11-12]，但本研究未设置对照组，没有观察右美托咪定对椎管内麻醉作用的影响；也未观察其对镇痛作用时间的影响，这也是本研究的不足之处。

本研究也发现给予负荷剂量期间及随后的持续剂量期间出现血压升高、心率减慢的现象，虽然血压升高没有达到高血压的水平，但心率减慢足以引起重视，尤其患者是老年或本身就存在心脏病变时。要使患者快速镇静入睡靠增加剂量是有风险的，心血管不良事件发生率会增加，因此，必须复合其他药物[13]。在静脉给予右美托咪定的情况下，血压的变化呈双向变化，一方面因给予负荷剂量时血压升高，另一方面在使用维持剂量时因右美托咪定中枢抗交感作用表现为血压下降[14]。下肢在硬膜外神经阻滞麻醉下本应该表现为血压的下降，但随着止血带的使用和硬膜外再次给药后血压的变化就不单纯表现为血压下降，如果静脉再给予右美托咪定负荷剂量和维持剂量时血压的改变更为复杂，图2所示多为血压上升。心率的变化则较为简单，使用右美托咪定后心率皆减慢。此外本研究发现使用右美托咪定后各组都有患者在一段时间后会从睡眠中自然苏醒，几分钟后又入睡的现象，这种自然睡眠术后患者都未述有不适的感觉。

综上所述，本组患者使用硬膜外神经阻滞麻醉下应用右美托咪定时其ED50和ED95分别为0.54 μg/kg(50%CI:0.36～0.73 μg/kg)、1.00 μg/kg(95%CI:0.90～1.74 μg/kg)，药物剂量是安全合适的，但应注意患者心率的变化。

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Analysis of dose-effect of dexmedetomidine used in epidural blocks

DengXinbo,DouXingkui,SunZhen,ChenJianchun,HuPing△

(DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650101,China)

Objective To analyze the dose-effects of different doses of dexmedetomidine for sedation and sleep of the patients under epidural nerve block anesthesia.Methods A total of 82 patients undergoing elective lower limbs surgery(ASA grade Ⅰ-Ⅱ) were randomly divided into 4 different doses of dexmedetomidine groups(group 1,n=19;group 2,n=22;group 3,n=20;group 4,n=21),under continuous epidural nerve block,the loading dose of dexmedetomidine 0.7,0.8,0.9,1.0 μg·kg-1·h-1was intravenously pumped for 30 min,then pumped at a rate of 0.7,0.8,0.9,1.0 μg·kg-1·h-1in the group 1,2,3 and 4 respectively.If any patient in 4 groups fell asleep at less than half an hour,the loading dose was stopped and the continuous dose was changed to pump,the drug administration was discontinued at wound dressing after operation.Whether the patient falling asleep was recorded,and the mean arterial blood pressure,heart rate at 4 time points of 10,30,60,90 min after infusion of dexmedetomidine were also recorded.The 50% effective dose(ED50),ED95and 95% confidence interval(CI) were calculated by using the Probit method.Results ED50and ED95of dexmedetomidine were 0.65 μg/kg(95%CI:0.36-0.73 μg/kg)and 1.00 μg /kg(95%CI:0.90-1.74 μg/kg),which could decrease the heart rate and increase the arterial blood pressure.Conclusion Although dexmedetomidine can decrease the heart rate and increase the arterial blood pressure,but the patients quietly fall asleep without discomfort and pain occurrence by the intravenous administration under continuous epidural nerve block.

dose-response relationship，drug；dexmedetomidine；epidural block

邓新波(1974-)，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉研究工作。△

，E-mail:dxb0817@126.com。

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.013

R614．4

A

1671-8348(2015)14-1906-02

2014-12-08

2015-02-16)