双源CT血管造影对下肢动脉硬化症的诊断价值探讨

张 超,谭长连,黄 霆,彭德红

(1.广西脑科医院 放射科, 广西 柳州 545002；2.中南大学湘雅附二医院 放射科,湖南 长沙 410011)



双源CT血管造影对下肢动脉硬化症的诊断价值探讨

张 超1,谭长连2,黄 霆2,彭德红2

(1.广西脑科医院 放射科, 广西 柳州 545002；2.中南大学湘雅附二医院 放射科,湖南 长沙 410011)

目的：探讨双源螺旋CT血管成像(Dual Source CT Angiography,DSCTA)在下肢动脉硬化症的诊断价值。方法：对36例临床疑似下肢动脉硬化疾病患者行双源CT血管造影和DSA造影。采用最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、容积再现(Volume Rendering, VR)技术，直接去骨技术(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)等后处理技术进行血管重建，结合横断位图像进行综合分析。结果：36例患者血管重建图像能够清晰、完全地显示病变下肢动脉。下肢动脉硬化症共35例，1例为正常，与DSA 比较，DSCTA诊断准确率为93.6%，敏感性为96.2%，特异性为93.5%。结论：DSCTA安全、微创,是诊断下肢动脉硬化疾病的可靠方法，能够指导临床制定有效的治疗方案。

下肢动脉硬化闭塞症；X线计算机；双源CT血管造影；DSA造影

下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis Obliterans Disease,ASOD)是一种常见病、多发病，该病主要导致下肢大血管的多发狭窄、闭塞、瘤样化以及血栓形成。随着人民生活水平的提高，人口老龄化的加剧以及人们膳食结构的改变，该病在我国发生率有逐年升高的趋势[1]。该病早期症状隐匿，仅表现为下肢酸胀，活动后易疲劳，极易误诊、漏诊，病变晚期可导致下肢缺血性坏死、截肢。而早期诊断、早期干预治疗可以明显改善预后。以往ASOD多依赖于X线数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA),这也是诊断该病的金标准，但DSA是一种有创性检查，要住院检查，且花费较大，其临床运用受到一定限制。双源螺旋CT血管造影(Dual Source of CT Angiography，DSCTA)作为一种快速安全的检查手段，已逐渐替代DSA作为诊断ASOD的首选方法[2]。本文回顾性分析经过双源螺旋CT血管照影检查并行DSA造影证实的ASOD患者影像资料36例，旨在探讨双源CT血管成像对ASOD诊断的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

对2012年1月-2014年1月在中南大学湘雅附二院门诊及住院病例中临床怀疑有下肢动脉硬化的36例患者分别行双源CT血管造影及DSA检查。其中，男25例，女11例，年龄52～85岁，平均65.8岁。临床主要症状为患肢皮温降低、发冷、酸痛、下肢麻木、间歇性跛行及足背动脉搏动减弱等。

1.2 DSCTA检查

采用德国西门子公司的Siemens Somatom Definition 双源CT机。扫描范围：从腹主动脉远段左、右髂总动脉分叉处至踝关节水平，先平扫后增强扫描。采用肘正中静脉留置套管针，体位为仰卧位，足先进。扫描参数：电压120kV，电流200mA；准直线宽度16×1mm，螺距1，重建层厚1mm，间隔0.7mm。采用非离子造影剂(碘普罗胺)总量100～120mL,采用悬吊式双筒高压注射器从肘静脉注入，速率3.5～4.0mL/s。采用Bolus-tracking扫描，将浓度测试区(ROI)置于腹主动脉远端，阈值达到220HU延迟2～4s后自动触发扫描。将扫描原始图像传送至Leonardo工作站进行图像后处理，血管重组图像主要有最大密度投影(Maximum Intensity Projection, MIP)、容积再现(Volume Rendering, VR)技术，直接去骨技术(Direct Bone Removal CT Angiography,DE-BR-CTA)，并结合原始图像进行诊断。

1.3 DSA检查

采用Philips 数字血管造影机，患者取仰卧位，Seldinger法将4～5F带黄金刻度的 Pigtail导管经患肢股动脉进入，所用造影剂与CT扫描一致，导管分别伸至股动脉近端至远端进行分段造影，对于血管狭窄严重者，将导丝超选到狭窄端近端加做一次造影。

1.4 图像分析

所有病例图像均由放射科2位高年资医师独立诊断，重点观察腹主动脉远段，左、右髂总动脉，股深动脉，股浅动脉，腘动脉，胫前动脉，胫后动脉及腓动脉，共计576个血管节段，利用MIP图像测量狭窄及闭塞下肢动脉的长度、范围、程度，按四级分法将血管狭窄程度分为1级正常(无狭窄或狭窄程度<10%)，2级为轻，中度狭窄(狭窄程度为10%～49%)，3级为重度狭窄(狭窄程度为50%～99%)，4级为闭塞(血管完全闭塞)，综合意见后得出最终诊断结果。

2 结果

2.1 DSCTA及DSA检查

36例患者行DSCTA及DSA两种检查均成功。DSCTA血管重建图像包括MIP图像及VR图像均能完整、清晰地显示下肢动脉及其主要分支，包括腹主动脉远段，左，右髂总动脉，股深动脉，股浅动脉，腘动脉，胫前动脉，胫后动脉及腓动脉。结合横断位原始图像，MSCTA共诊断下肢动脉硬化症35例，1例正常，动脉硬化可有多种表现，主要为：血管腔呈节段性狭窄、管壁有不规则钙化斑块、血管壁僵硬。当血管闭塞时，可造成下肢动脉节段性中断，闭塞血管周缘存在不同程度侧枝循环血管形成(图A、图B、图C)，35例病例中，2级血管32支，3级血管75支，4级血管45支。

2.2 DSCTA结果与DSA造影结果比较

36例患者DSA造影共576个可比节段，与CT结果比较，DSCTA诊断准确率为93.6%，敏感性为96.2%，特异性为93.5%。其中5例患者急诊行下肢动脉支架置入术，术前DSCTA对于栓塞下肢动脉各参数测量而选定支架的直径与长度，术中证实完全符合需要，基于CT结果的支架选择的准确率为100%。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。以45岁以上男性多见，男女比为8：1，四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端[3]。远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。近10多年来，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变，该病的发病率逐年升高，发病年龄也提前，已成为常见的四肢血管疾病之一，应当引起临床医师足够重视。

图A ASOD患者，自动去骨化后重建MIP图像，清晰显示左侧髂内动脉闭塞，左侧股浅动脉近段，中闭塞，周缘见大量侧支循环动脉形成。

图B ASOD患者，自动去骨化后重建MIP图像，显示双侧股浅动脉，双侧髂内动脉均有不同程度闭塞。

图C 与图B同一患者，介入行右侧股浅动脉取栓及支架置入术后，显示右侧浅股动脉置入支架通畅。

对下肢动脉硬化症的诊断，以往的影像学诊断方法主要有彩色多普勒超声及DSA造影。彩色多普勒超声检查便捷、无创，但检查结果对操作者依赖性强，不能直观反应血管状况，不能显示动脉管壁的钙化，对下肢动脉闭塞后在闭塞血管周缘形成的侧支循环动脉观察有限，这些因素都限制了彩色多普勒超声的进一步临床推广应用[4]。下肢动脉DSA被认为是诊断血管病变的的“金标准”，但该项检查也存在一定的缺陷：为有创性检查，如操作不当，可导致穿刺部位血肿，假性动脉瘤形成，且还存在检查耗时长、手术操作者及患者均要接受辐射、费用高等，目前仅作为溶栓或安放支架等介入治疗前的检查[5]。

目前，随着MSCT的广泛普及，多层螺旋CT血管造影(MSCTA)作为一种安全无创、方便快捷的检查手段，其检查成本低，临床已经广泛普及，而双源CT使用2套互相垂直的X线球管，具有2套64排探测器，与一般的多排螺旋CT相比，其时间分辨率大幅度提高，能在不到1s时间内完成双下肢扫描。由于扫描时间缩短，在扫描中患者接受的辐射剂量仅为常规CT的50%[6]。此外，双源CT拥有多种强大的血管后处理软件，能清晰地显示下肢动脉，尤其是 DE-BR-CTA，此项软件可以较好分辨钙化斑块和血管中的造影剂的结构衰减差异，能够一键去骨，只需简单操作就能够去除下肢骨骼结构，完全暴露下肢动脉，所得图像效果与操作者经验水平和熟练程度无关。此外，利用双源CT血管造影的MIP，VR的多种成像方式能够从不同角度观察病变血管的形态，对血管的钙化程度以及血管闭塞后所形成的侧支循环动脉亦能够精确展示，能够为临床提供更加丰富的细节，有助于临床对于下肢血管病变的评估及进一步的诊疗。近年的相关文献均证实双源CT血管造影在评估下肢血管硬化症与DSA结果无明显差异，如刘垚等[7]利用西门子双源CT进行下肢CT血管造影后认为，双源CT下肢血管造影与DSA造影比较，两者在显示下肢动脉狭窄程度方面具有非常良好的一致性，CT血管造影诊断下肢动脉硬化的准确率、敏感性及灵敏度分别达到99.5%、98.3%、96.3%；李道伟等[8]认为双源CT下肢血管造影可以更好地判断血管与骨质的关系，对下肢血管狭窄的判定要优于传统的CTA，而双源独有的DE-BR-CTA后处理软件，能够更加快捷、方便地获得独立的下肢血管图像，减少影像科医师的图像后处理时间。而本组病例研究准确率为93.6%，敏感性为96.2%， 与既往报道基本相符。在各种二、三维图像后处理方式中，除了DE-BR-CTA外，多位学者均强调观察MIP图像的重要性。MIP图像不受到阈值选择的约束，血管对比较好，可提供病变显示的最佳图像，它能够立体、清晰地显示经过对比剂强化的血管形态、走形、异常改变以及血管壁的钙化及分布范围。王川红等[9]认为MIP能够显示更多的小血管分支，也可以发现通过侧枝循环显影的远端供血动脉，在判断远端闭塞的下肢动脉的能力要优于DSA造影。本组研究病例中，利用MIP成像共发现病变血管152段，其中属于下肢动脉三级血管分支达38段，占总数的25%，MIP成像对于细小血管有良好的显示，更有助于ASOD的早期诊断，应在实际工作中加强这一技术的运用。

ASOD导致的急性下肢动脉栓塞由于未能建立起有效的动脉侧支循环，下肢供血严重不足，需要行介入手术溶栓并安放支架，以维持下肢的有效供血，双源CT血管造影能够准确提供介入手术导入血管的形态，协助介入医生在术前对患侧股动脉进行评估，CT评估内容包括股动脉直径大小、生理性弯曲角度、由于硬化所致病理性弯曲和血管的钙化斑以及管腔通畅情况，对以上血管情况了解，可以避免术中重复操作及不必要的医源性损伤，保证手术能够成功[10]。此外，由于介入支架置入术为非直视下手术，采用DSA监控下的支架锚定方式，因此术前需要精确评价病变下肢狭窄动脉的整体形态，狭窄程度，所选用的支架长度、大小，精确测定狭窄或栓塞血管的长度。 双源CT扫描图像分辨率高，数值可以精确到毫米，从而确保数据测量的高度准确性。本组共5例患者行介入手术，术前通过CT测定的狭窄血管长度、血管横径以及各种角度，结果显示完全能满足手术数据采集的要求，与术中DSA测量结果一致。因此，笔者认为，如患者因ASOD需行下肢动脉溶栓介入术及支架置入术，术前均需行下肢血管CT造影，评估及测量受累下肢血管，以确保手术能顺利实施。

DSCTA目前存在的不足之处主要在于高估病变血管，本组病例中共有25个血管节段被高估，占总数的4.3%。分析其原因主要是由于ASOD病变血管壁有大量钙化斑块，与造影剂充填的血管较难区分，尤其是MIP图像的冠状位及矢状位。因此，笔者认为对于钙化斑块较严重的病变血管，有必要结合DSCTA的横截面原始图像，采取多种成像方式区分钙化斑块，从而尽量避免高估病变血管，确保诊断的准确性。

综上所述，DSCTA在评估ASOD方面与DSA结果无明显差异，在显示细小动脉分支方面要优于DSA，对狭窄及闭塞血管的诊断具有较高的准确性，且成熟度高、安全系数大，应作为ASOD患者诊断及介入术前检查、术后疗效评估的首选检查方法。

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(责任编辑：宋勇刚)

Value of Dual Source CT Angiography in the Diagnosis of Arteriosclerosis Obliterans Disease

Zhang Chao1,Tan Chang lian2, Huang Ting2, Peng Dehong2

(1.Department of Radiology ,Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital， Guangxi 545006，China； 2.Department of Radiology ,The Second Xiangya Hospital of Central South University ,Hunan 410011, China)

Objective:To evaluate the value of dual source of CT angiography(DSCTA) in the diagnosis of arteriosclerosis obliterans disease(ASOD). Methods:36 cases with clinically suspected ASOD underwent the DSCTA and digital subtraction angiography (DSA).All images of CT reformed by MIP,VR and DE-BR-CTA，analyzed with original axial imgages. Results:The lower extremity artery can be well display on the reconstructed images. Of the all patients, 1 cases were normal feature.35 cases were ASOD, compared with DSA, the sensitivity rate ,characteristic rate and accurate rate were reached to 96.2%,93.5% and93.6%. Conclusion:DSCTA is a safety and noninvasive way in the diagnosis and clinical application of ASOD

Arteriosclerosis Obliterans Disease；X-ray Computed；DSCTA;DSA

2014-08-15

张超(1979-)， 男， 广西脑科医院主治医师 ，研究方向为心血管系统影像学诊断。

R747.8

A

1673-2197(2015)01-0074-03

10.11954/ytctyy.201501036