新农合涉诉相关问题研究

张敏丹

摘 要：自新农合制度实施以来，在诉讼过程中存在很多问题，在具体操作过程中，各地做好不一，导致同类型案件出现不同判决。本文针对新农合涉诉的相关问题进行研究，从诉讼主体、诉讼性质、新农合赔付与第三人赔偿之间的关系三方面进行探讨。

关键词：新农合；诉讼主体；诉讼性质；新农合赔付；

中图分类号：F323 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2015）-01-00-01

2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合制度正式确立实施。之后，各省、自治区、直辖市相继开展试点并逐步推开。目前，新农合制度已开展十余年，在有效缓解农村居民看病贵、看病难的问题时，也因为支付问题发生许多法律纠纷。在新农合涉诉案件中，因无相应规定或规定不明确，各地做法不一，同类型案件出现不同判决，导致客观上不公平情况的出现，损害了司法的权威。因此，对新农合涉诉的相关问题，有必要予以厘清。

一、诉讼主体

对新农合涉诉案件而言，参与诉讼的一方当事人为新农合参加人（以下简称参合人）。如参合人死亡的，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条：“因生命、健康、身体遭受损害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及往受害人的近亲属”之规定，可以由参合人的近亲属作为当事人参与诉讼，此处的近亲属范围应以《民法通则意见》第十二条规定的范围确定，即包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。值得注意的是，该种情况下，参合人近亲属的诉讼权利系继承自新农合参加人的赔偿请求权，并非类似其他人损案件如被扶养人请求被扶养人生活费属于被扶养人具有的独立请求权，故是否需依照继承法要求同一顺位所有继承人参与诉讼、部分继承人放弃诉讼权利是否导致放弃继承诉讼标的指向的财产权利仍需要探讨。

除参合人或近亲属外，另一方当事人并无法律、法规直接规定。《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第六十二条第二款规定：“人民法院审理行政案件，可以在裁判文书中引用合法有效的规章及其他规范性文件”。在法律、行政法规无明文规定的情况下，可以适用《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》审理案件，也即可以以该意见确定另一方当事人。根据上述意见规定：“省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，原则上不增加编制。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作”。在上述意见出台后，各省级政府部门相继制定了相应的实施细则，并依据意见设立了农村合作医疗管理办公室（简称合管办），赋予了合管办独立的管理职权及解决纠纷的权利。故合管办具有独立的诉讼主体资格，应为诉讼当事人。

二、诉讼性质

诉讼性质也即涉及新农合诉讼的诉讼属性，其决定了诉讼程序、双方当事人权利义务等，是新农合涉诉案件首要解决的问题。新型农村合作医疗是由各县（市）根据筹资总额，结合当地实际确定支付范围、标准和额度。其管理是由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成协调小组，并设立合管办作为具体经办机构。也即新农合从筹资到支付等一系列行为都是由政府决策，并由合管办具体实施，属于典型的行政行为。故合管办作出的支付或者不支付医疗费的决定，均属具体行政行为，如参合人对该决定不服向法院起诉的，应提起行政诉讼。

在新农合支付过程中，还可能存在一种情形，即合管办在支付医疗费后发现超额支付或者不应当支付，参合人拒不退还的，在该种情形下，合管办向法院起诉追缴，应提起民事诉讼。

三、新农合赔付与第三人赔偿之间的关系

《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》已经确定，农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，故新农合与商业保险中的人身保险具有本质的区别。商业保险的人身保险中，被保险人因第三人侵权发生保险事故的，被保险人可以同时要求侵权人及保险公司赔偿。但新农合具有社会救济的性质，故如果有第三人承担赔偿责任的，参合人的损失已经得到弥补，自然不能再要求新农合赔付。

实践中，参合人因就医产生医疗费后，合管办在审查是否应赔付时，往往只针对病情、用药等情况是否符合赔付条件进行形式上的审查。导致大量存在第三人侵权的案件在新农合赔付后，参合人又向法院起诉要求侵权人赔偿医疗费的案件。对此类案件如何处理存在截然不同的两种看法，一种认为既然新农合已经赔付，侵权人对已赔付的医疗费部分不需要重复进行赔偿；另一种则认为存在合管办进行追缴的可能，故侵权人仍需赔偿。笔者同意第二种意见，因为新农合的赔偿原则是存在第三人赔偿的情形下新农合不进行赔付。如果由于合管办审查不严或赔付后才发现应由第三人承担的情况，合管办具有向参合人追缴的义务。至于合管办是否追缴，系其职权范围，法院不应作为判决的依据和理由。试想，合管办在支付后，法院以此判决第三人对支付部分无需赔偿，如若合管办之后又以存在第三人应当赔偿为由进行追缴，则参合人将得不到任何赔偿。

参考文献：

[1]宫晓霞.建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考[J].农村经济，2005，80-82.

[2]周九香.我国新型农村合作医疗制度运行中的问题分析[J].绥化学院学报，2012，47-49.

[3]孟宏斌.利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析[J].中国人口资源与环境，2011，9-14