30年医改路何以走得如此艰难

不到几年的时间里，关于医疗改革中政府和市场关系的表述发生如此巨大的变化，让人咋舌。回顾改革开放三十多年以来的医改历程，中国的医疗改革在政府主导还是市场起基础性作用之间反反复复，不断摇摆。

2013年9月，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出“充分调动社会力量的积极性和创造性，大力引入社会资本，……发挥市场在资源配置中的基础性作用”。2014年8月，卫计委、商务部发布的通知降低了开设外资医院的门槛。

而就在几年前的2009年，国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中最突出的亮点恰恰是明确了医药卫生体制中的“政府主导”。

政府还是市场？

——中国医疗改革的迷思

在改革开放以前，中国实行公费医疗、农村合作医疗，覆盖面广，但保障标准低。随着改革开放的深入，旧有的医疗体制很快解体，中国开始医疗市场化改革。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，发出了医疗改革的先声。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资”。1985年因此也常常被称为医改元年。

经过十几年的市场化改革，中国的医疗卫生机构发展迅速，数量从1980年的18万家增长到2000年的32万家。与此同时，市场化的负面影响也开始凸显。

由于实行“财政包干制”，市场化改革在增强了医院活力和自主权的同时，公共医疗支出占总财政支出的比例却急剧下降，政府公共卫生投资严重不足，医疗资源不平等的问题凸显。医疗卫生部门受利益驱使，作风开始变坏。

随着市场化改革以后医疗乱象的出现，人们对医疗改革是否仍应坚持走市场化道路产生怀疑。其中的标志性事件，是2005年7月《中国青年报》披露由国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告。报告明确指出中国的医疗卫生体制“从总体上讲，改革是不成功的”“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。

“看病难”“看病贵”的弊端被归结到了市场化，政府重新成为拯救医改的救命稻草。在2009年的“新医改”中，强调医改中的政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。“新医改”实施后，政府在医疗卫生方面的投入大幅度增加。四年时间里，国家财政中医疗卫生投入占财政支出的比例，从4.4%提高到了5.7%。在国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》中，认为新医改“成效显著”“覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度框架初步形成”。

然而，政府主导的新医改却也并不像官方所说的那样美好。新浪网关于“新医改”的调查显示：在4513位参与调查的网友中，75%给新医改打了“1分”或者“2分”（满分5分）;51.2%认为新医改实施后，看病贵的问题“一点儿也没改善”。

近来，政策又再度摆向市场一边。在国务院关于医改最新发布的意见中，已难觅“政府主导”这样的表述，取而代之的是“政府引導”“政府政策制定和监督的职责”。

医改何以成为“难啃的骨头”？

不仅仅在中国，在世界各国，医改似乎都是摆在政府面前的一道难题。在西方各国，各层次的社会运行体制较为成熟，很少发生改变，但却频繁进行医改，这也能反映出医改的棘手性。

医改棘手的根源在于医疗服务市场的特殊性。经济学原理告诉我们，政府和市场的分界由产品与行业的经济性质决定。对于一般的商品和服务，市场就能够有效地调节。而医疗健康服务由于存在正外部性、信息不对称和公共品的特性，会出现一定程度上的市场失灵。然而，医疗服务恰恰又不是完全的公共品，不具有完全的信息不对称性和完全的外部性，这使得政府干预的边界难以把握。

世界上成熟的医疗保障模式主要有普遍医疗型、社会保险型和市场主导型三种，代表国家分别是英国、德国和美国。这三个国家的医保制度，政府干预的强度存在明显的差异，但也具有共同点。首先，财政中用于医疗卫生领域的经费受到严格的监督;其次，这些国家明确以一种机制作为医保制度的基础，其他只是起到辅助作用，改革也主要是对这种机制中存在的不足进行修补。像美国明确以市场为主导，英国以政府对供方补贴为主导，德国政府则主要补贴需方。

中国的财政体制改革是一项艰巨的任务，非一朝一夕能够解决。而中国历次医改屡遇踬踣，机制不明确也是重要的原因。现在中国的医改——这点学学A国，那点学学B国;政府既补贴保险，又补贴公立医院——没有形成一个明确的机制。北京大学中国经济研究中心李玲教授表示，“长期来说应该以一种模式为主导，要么是全民保险模式，要么是全民的医疗服务模式。我们现在一手建保险，一手建医院，短期是非常好的，但是长期只要有这个形式，公立医院就想从医保多挣钱。”因此，把握透明财政和机制建设这两条“共同的底线”，也许有助于医改取得突破。

（《财经文摘》2015年1月刊 孙易恒/文）