高血压脑出血病人手术指征评分系统的建立及应用

王楠，吕继锋

（河南省安阳地区医院神经外二科，河南 安阳 455000）

高血压性脑出血在我国尤其北方地区是多发病、常见病，是脑血管疾病中病死率及致残率很高的一种疾病，其病死率为40%～50%［1］。高血压脑出血的病情因出血量、血肿部位、病人年龄不同而千变万化，对于病人是施行手术治疗还是保守治疗，临床一直缺乏一套科学、实用的评判标准。目前国内各医院一直采取的手术指征评判方法为幕上血肿超过30mL、幕下血肿超过10mL。但根据作者的临床工作经验，这套评判方法并不能很好地指导神经外科医生的临床工作。我院神经外科探索建立一套类似于格拉斯哥昏迷评分的评分系统，用于判断幕上高血压脑出血病人的手术指征，并已应用于临床治疗，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年7月—2013年12月，选择在我院神经外科治疗的幕上高血压脑出血病人98例，入院时呈深昏迷状态、双侧瞳孔均散大且固定的病人排除。98例中按新评分标准评判的病人50例（实验组），男31例，女19例，年龄34～82岁，平均59.4岁；按传统标准评判的病人48例（对照组），男23例，女25例，年龄36～83岁，平均60.2岁。两组病人临床基本情况、术前血压水平及意识状态等差异均无显著意义（P＞0.05）。所有病人手术均由同一组医师完成，且临床施治遵循相同的临床路径。

1.2 新评分系统建立方法

深昏迷及双侧瞳孔均散大病人不计入评分系统，此类病人不建议手术治疗。对于其他幕上高血压脑出血病人，评分标准建立方法如下。①意识水平：清醒0分，嗜睡1分，朦胧5分，浅昏迷10分。②瞳孔的改变：双侧瞳孔等大，对光反射均灵敏0分；一侧瞳孔散大10分。③血肿部位：脑干0分，皮质下1分，基底核2分，丘脑3分。④血肿量（多田公式）：≤10mL 0分，11～20mL 1分，21～30mL 2分，≥31mL 3分。⑤年龄：≥80岁0分，61～79岁1分，41～60岁2分，≤40岁3分。总分29分，15～29分强烈建议行开颅手术（包括直切口小骨窗、额颞部弧形切口或Dandy切口）；≤5分行保守治疗即可；6～14分建议病情稳定后行血肿微创碎吸术，但也可保守治疗。应用本评分标准要随时考虑病人病情变化，发病48h内每2h评判1次。

1.3 结果评定及统计学分析

比较两组病人的平均住院日和预后。预后按格拉斯哥预后评分（GOS评分）进行判定，结果分为良好－中残（4～5分），重残－植物生存状态（2～3分），死亡（1分）。两组间平均住院日和预后比较采用秩和检验，分别以P＜0.05和0.10为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组平均住院日比较

实验组平均住院日为（21.5±4.1）d，对照组为（27.4±6.8）d，两组比较差异有显著性（z＝5.18，P＜0.05）。

2.2 两组预后比较

实验组预后明显优于对照组，差异有统计学意义（z＝1.69，P＜0.10）。见表1。

表1 两组病人预后比较（例（χ／%）

3 讨 论

高血压脑出血的手术指征，在我国基层医院神经外科一直是讨论的热点。不同医院或同一医院不同医生，因为工作经验的差异或认识的不同，对同一病人是否需要手术治疗，可能会产生截然相反的判断，许多医患纠纷由此引发。国内陈晓雷等［2］曾探讨了判断高血压脑出血病人手术指征的联合评分系统。有作者复习文献总结出以下判断手术指征的方法［3］：①幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL；②脑中线结构移位≥1cm；③脑室、脑池受压变形或消失，尤以环池、第四脑室为重；④出现双侧瞳孔不等大、瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、光反射消失；⑤病人意识状态变差，如躁动不安、嗜睡甚至昏迷。以上①～③为颅脑CT所得结果，④、⑤为症状和体征；满足条件①，再具备②～⑤中任意一条，即为绝对手术指征。根据前人的经验，结合我院神经外科多年的治疗经验，我们建立并试行了一套新的评分系统，目的在于准确、有效、科学地评估高血压性大脑半球出血病人的开颅手术必要性，我们称之为幕上HICH手术相关评分。

在该评分系统中，我们依据影响值将5个评判方面由大到小依次排列为意识水平、瞳孔改变、血肿部位、血肿量及病人年龄，且赋予不同的计量分值。将意识水平排在最重要的位置且赋予最大的分值，是因为意识状态是最直接反映颅内病情的指标，其原理和格拉斯哥昏迷评分是一致的。无明显意识障碍的病人，无论内科还是外科治疗，效果均好，实际上仅保守治疗即可，无必须开颅手术指征，这在国内已达成共识。高血压脑出血病人如出现意识障碍，说明出现了脑干或丘脑的继发损害，意识障碍越重，脑干的继发损伤越厉害，在还没有出现不可逆的脑干功能衰竭之前，开颅手术清除血肿并减压的必要性就越来越大。基于此，我们规定清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷的分值分别为0、1、5、10分，由嗜睡到朦胧再到浅昏迷，分值呈大幅度的上升，是为了突出意识的改变对于判断手术必要性的重要程度，核心思想是严重的意识障碍说明脑功能正在由代偿期恶化为失代偿期。

瞳孔的改变同样在本评分系统中占据重要的位置，其与意识水平一样，间接反映脑干的状态。出现单侧瞳孔散大则提示该侧动眼神经受压及中脑受压，此时脑干受到了继发损伤，为极其紧迫的开颅手术指征；病人双瞳孔等大等圆且对光反射灵敏提示动眼神经功能正常，中脑无受压，此时无继发性脑干损害则无紧急开颅手术指征。我们将其视为一个“全”或“无”的问题，因此分别赋予10分和0分。血肿部位和血肿量多少作为该评分系统中的两个方面，虽然没有赋予较大的分值，但也是判断高血压脑出血病人病情严重程度的重要指标。国内有学者研究脑出血血肿特点与吸收时间的关系，结果显示，吸收时间与出血量有直接关系，血肿体积越大，其吸收时间则越长［4］。为取得更好的预后，血肿量大的病人更需要积极的手术治疗。脑干出血因其特殊和深在的位置，手术效果并不理想［5］，我们不建议给予该类病人手术治疗，因此规定为0分；皮质下出血因对脑干损伤或影响相对较轻，规定为1分；基底核区为2分；丘脑因其特殊功能和靠近脑干、第三脑室，出血易产生意识障碍、脑积水和并发症，在相同出血量的条件下，作者认为应比基底核区和皮质下出血更积极地行开颅或微创碎吸手术，因此赋予其最高的3分。血肿量的影响因素则基本沿袭了传统的判定思路，即颅内出血量由少到多规定由低到高的分值。最后需要考虑的就是病人的年龄，实际这一模块涵盖了病人的身体功能状态及是否罹患慢性基础疾病，本着就简及易操作原则，我们将这些影响因素统统以病人年龄水平来量化。老年病人器官功能和免疫力减退，脑血管病变重，常患有动脉硬化、冠心病、糖尿病、肺气肿和慢性支气管炎等各种慢性疾病，预后较差［6］。青年高血压脑出血具有起病急、病情重、发展迅速等特点，其颅腔代偿能力小，中老年病人随着年龄的增长伴有不同程度的脑萎缩，因此相应的代偿能力大，这也是青年病人高血压脑出血颅内压增高症状较中老年病人出现早且严重的原因［7］。据此我们从40岁以下至80岁以上由高到低分别赋予不同的分值。

本文结果显示，应用该评分系统的实验组病人平均住院日较对照组明显缩短，预后较对照组明显改善。该评分系统在我科试用1年半，收到了不错的效果，其实用、科学且可靠。该评分系统不足之处在于其没有涵盖小脑出血，同时评分系统稍显复杂，这是我们以后研究并欲完善的两个方向。

［1］时晓光，师镜峰，李超，等.高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：177－178.

［2］陈晓雷，耿军，陈硕朗.联合评分在高血压脑出血预后的评估及手术指征探讨中的应用［J］.广州医学院学报，2001，29（3）：27－30.

［3］胡广维，杨少飞.高血压性脑出血的手术治疗［J］.中国社区医师，2010，21（12）：26.

［4］李敏，刘伟.脑出血血肿特点与吸收时间的关系［J］.青岛大学医学院学报，2013，49（3）：246－248.

［5］马国弘，常金生，许红旗，等.神经导航在脑干出血手术中的应用［J］.中华外科杂志，2007，45（22）：1574－1575.

［6］周政.老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析［J］.当代医学，2011，17（15）：100.

［7］董永飞.青年高血压脑出血40例外科治疗的临床分析［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2014，13（2）：12－13.