无缝线巩膜瓣小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的效果

刘兴红

湖南省邵阳市中心医院眼科，湖南邵阳422000

无缝线巩膜瓣小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的效果

刘兴红

湖南省邵阳市中心医院眼科，湖南邵阳422000

目的探讨无缝线巩膜瓣小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的效果及安全性。方法选择2011年3月～2013年7月于邵阳市中心医院原发性开角型青光眼患者68例（68眼），按照随机数字表法分为标准常规小梁切除术（常规组，34例34眼）和无缝线小梁切除术组（无缝线组，34例34眼），常规组患者采用标准常规小梁切除术进行治疗，无缝线组采用无缝线巩膜瓣小梁切除术进行治疗。随访12个月，对两组患者的治疗效果进行评价。结果两组手术均顺利完成，均随访12个月。两组术后6个月的眼压分别为（13.3±4.6）mmHg和（12.7±3.1）mmHg，术后12个月的眼压分别为（11.7±2.2）mmHg和（12.2±3.5）mmHg，较术前[（28.5±8.2）、（29.6±7.2）mmHg]均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。无缝线组术后12个月功能性滤过泡32眼（94.1%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2眼；常规组术后12个月功能性滤过泡29眼（85.3%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型16眼，Ⅲ型5例，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但无缝线组滤过泡更显扁平及美观。两组患者术后应用抗青光眼药物种类数[（0.9±0.4）、（0.8±0.3）种]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均没有严重并发症出现。结论无缝线巩膜瓣小梁切除术与常规小梁切除术治疗青光眼效果相当，且均无严重并发症，但无缝线巩膜瓣小梁切除术操作更简化，值得进一步研究推广。

无缝线巩膜瓣小梁切除术；原发性开角型青光眼；小梁切除术；眼压

原发性开角型青光眼是一种常见的眼科疾病，该病可严重损害患者视力，甚至可致盲。目前，对于药物无法控制眼压的开角型青光眼患者，临床通常采用小梁切除术进行治疗。1968年，小梁切除术第一次被报道，后来被FDA批准为治疗原发性开角型青光眼的主要术式[1-3]。近年来，为增加该术式的长期疗效和抑制术后滤过道成纤维细胞的增殖与移行，有相关研究提出了许多改进措施，其中主要包括术式本身[4]和辅助抗代谢药物如5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C（MMC）[5]的应用，虽取得了一定的改进效果，但仍然存在一些潜在的并发症，如低眼压[6]、伤口漏液、浅前房[7]、脉络膜渗出、出血、前房积血[8]和感染等，所有这些都可能导致滤过泡失败和原发性开角型青光眼眼压失控。为减少这些并发症，选择采用更简单和更可靠的技术是临床医生一直面临的问题。本研究中比较无缝线小梁切除术与传统小梁切除术的结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2013年7月邵阳市中心医院（以下简称“我院”）眼科收治的原发性开角型青光眼共68例患者（68眼）作为研究对象，所有患者均确诊为开角型青光眼患者，并在我院接受手术治疗。采用随机数字表法将所有研究对象分成两组。常规组：男15例，女19例，年龄40～60岁，平均（52.4±5.5）岁；无缝线组：男16例，女18例；年龄40～60岁，平均（51.8±4.9）岁。所有患者均接受完整的视力、眼压及眼底等术前检查。两组患者在性别、年龄、视力等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般情况

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：经视力、眼压、裂隙灯、前房角及视野等检查确诊，最大用药条件下眼压难以控制（眼内压＞21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的原发性开角型青光眼患者。排除标准：患眼有手术史，进展期白内障，眼内炎症，先天性青光眼，闭角型青光眼和继发性开角型青光眼。

1.3 方法

1.3.1 常规小梁切除术采用丁卡因表面麻醉，利多卡因对球周及结膜下进行浸润麻醉，间歇按压眼球以降低眼压，在上直肌部做牵引缝线，选择上方做以穹隆为基底的结膜瓣，暴露巩膜并双极电凝止血，然后以角膜缘为基底，做5 mm×3 mm长方形的1/2巩膜厚度的巩膜瓣，剥离至清亮角膜缘内1 mm，切除巩膜瓣下端小梁组织及相应部位的虹膜周边，对巩膜瓣进行整复，常规用尼龙线对巩膜瓣顶端缝合1针，在球结膜切口两端的角巩膜处各缝合1针，所有手术均由同一眼科医生进行。

1.3.2 无缝线小梁切除术术前准备及麻醉同常规小梁切除术。选择上方做以穹隆为基底的结膜瓣，暴露巩膜并双极电凝止血，然后以角膜缘为基底，做5 mm× 3 mm长方形的1/2巩膜厚度的巩膜瓣，剥离至清亮角膜缘内1 mm，前房注射甲基纤维素，切除巩膜瓣下端小梁组织及相应部位的虹膜周边，周边虹膜切除术后，通过角膜切口采用双套管以平衡盐溶液冲洗前房除去甲基纤维素。结膜瓣固定使用8-0微乔缝线角膜（爱惜康公司）。然后在下方结膜下注射倍他米松和头孢唑啉。常规敷料盖眼，手术完毕。

1.3.3 术后处理在术后的第1天开始，两组眼局部点滴抗生素和糖皮质激素眼药水，3次/d，治疗2周。术后2个月皮质类固醇阶梯减量。所有的患者在术后1、3、6、12个月眼科评估1次。术后前2周每日观察视力、前房深度、眼压、眼底及滤过泡情况。

1.4 观察指标

①患者手术成功后，对两组患者随访12个月，比较两组患者术后眼压的变化，分别于术前、术后1 d、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月和12个月记录每位患者的眼压，并对两组患者眼压的变化进行比较。②对术后12个月两组患者滤过泡情况进行统计比较，以Kronfeld分型为依据，分为4型，Ⅰ型为微小囊状型，Ⅱ型为扁平弥散型，Ⅲ型为疤痕型，Ⅳ型为包囊型[9]。③对两组患者术后12个月时抗青光眼药物的使用种类数量进行比较。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后眼压情况

所有68例患者均手术成功，均随访12个月。术前两组眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组眼压均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，无缝线组眼压低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后6个月、术后12个月眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后眼压情况（mmHg，x±s）

2.2 两组患者术后滤过泡情况

统计两组术后12个月时滤过泡情况，无缝线组术后12个月功能性滤过泡32眼（94.1%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型19眼，Ⅲ型2例。传统组术后12个月功能性滤过泡29眼（85.3%），Kronfeld分型Ⅰ型13眼，Ⅱ型16眼，Ⅲ型5例。两组功能性滤过泡形成率比较，差异无统计学意义（P=0.402）。功能性滤过泡者可见滤过泡较扁平，巩膜瓣远端微微翘起，无缝线组滤过泡更显扁平及美观。

2.3 两组患者术后用药及并发症情况

两组患者术后抗青光眼药物的使用种类数量显著下降，传统组由术前的（2.4±0.6）种下降到术后12个月的（0.9±0.4）种，而无缝线组由术前的（2.6±0.5）种下降到术后12个月的（0.8±0.3）种，两组比较，差异无统计学意义（P=0.262）。无缝线组有1例患者出现轻度前房积血，予止血及遮眼制动等处理治愈；常规组1例患者术后低眼压，经加压包扎5 d后眼压正常。

3 讨论

原发性开角性青光眼（primary open angle glau coma）为眼科极为常见的病症，发病率高，但是其发病机制和致病原因尚不明了。该病主要可引起患者视网膜神经节细胞和视神经的损害，严重的可导致患者非可逆性视野缺损，2003年第四届国际青光眼大会的统计资料显示，在全球范围内，致盲病中青光眼的致盲率位居第二，因此，这不仅给患者的生活造成了严重损害，也给家庭和社会带来了经济和精神负担。一直以来，降低患者眼内压是保护患者视功能的有效方式，其中小梁切除术在1968年由Gairns首次应用，自此成为治疗原发性开角性青光眼患者最为经典的手术方式，该手术主要是对患者全层的小梁组织进行切除，因此，术后低眼压等并发症发生率高，对患者损伤大，并且尽管药物的使用方面已取得显著进展，但该手术2年内的失败率仍高达15%～30%，造成失败率如此之高的一个重要原因就是瘢痕化，要提高治疗青光眼的成功率，必须解决患者手术区域瘢痕化这一根本性问题。而无缝线小梁切除术正是立足于传统手术方式通过创新设计的改良手术方式，该手术方式不对巩膜进行缝合，以将巩膜瓣和巩膜床两者之间的张力降至最低，完全避免了缝合线对手术区域所造成的刺激，避免了纤维蛋白凝块在术后滤过口的聚集，从而达到最大程度减少瘢痕化的目的。

无缝线小梁切除术是在1999年首次由Lai等[10]报道的，其结果显示，它能降低42.4%的眼压，随访1年，有79%的总成功率。以后，许多学者评估了该方法。Eslami等[11-12]完成一个类似的研究，显示术后随访6个月及1年分别有88%和78%的成功。王风云[13]也有类似研究，对开角性青光眼患者，采用以穹隆部为基底的结膜瓣，行传统小梁切除术，巩膜瓣不缝合，只密闭结膜瓣伤口。术后随访12～42个月，术后眼压由（42.18±8.23）mmHg降至（15.30±3.5）mmHg，平均下降63.7%（P＜0.01），总成功率为87.0%，保持功能性滤过泡91.3%。此研究认为，该术式中周边虹膜切除的困难性限制该术式的应用。笔者对此进行了改良，采用前房内注入黏弹性凝胶，这有助于维持眼球的形状，因此可以防止眼内结构的损伤。笔者研究结果显示，无缝线小梁切除术1年后，术前眼压由（29.6±7.2）mmHg降到（12.2±3.5）mmHg，这表明眼压下降（53.22%）与前面提到的研究结果相近。刘永华等[14]也采用了类似的技术制作一个4 mm×4 mm的巩膜隧道，并通过该路径进行白内障超声乳化术及小梁切除术。白内障手术完成后，不缝合巩膜瓣，只牢固缝合结膜瓣，结果显示降低了11 mmHg的眼压。

在本次研究中，笔者对无缝线巩膜瓣小梁切除术和常规小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的临床疗效进行比较，两组患者术后多个时间点眼压变化的统计结果表明，除术后第1天无缝线小梁切除术组眼压低于常规组外，其余时间段无缝线小梁切除术控制眼压的效果与传统方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。传统术式成功的关键在于合适的巩膜瓣位置及适当的缝线张力及其缝合位置。而采用无缝合技术，其术后房水流出是通过巩膜切口前缘来调整，房水流出穿过巩膜隧道。虽然无缝线小梁切除术患者术后眼压略微高于常规手术患者，但是该术式有几个独特的优点。一方面，隧道改变了房水流经巩膜的路径，与传统缝合瓣比较，它更靠后。这在理论上可降低过滤及相应并发症。另一方面，流出道靠后使得滤泡更小，也更美观。再次，简化手术操作，减少手术时间和巩膜瓣制作相关的并发症。不缝合可以减少巩膜瓣成纤维细胞和炎性细胞的活化，并能减少手术失败的风险。尤其对那些刺激反应重的患者，如葡萄膜炎继发的青光眼患者。减少缝合，对减少刺激及提高滤泡成功率是有积极的作用[15]本研究还比较了常规小梁切除术和无缝线小梁切除术后两组患者所需的抗青光眼药物的种类数量，结果表明，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。并且前面已经提到，小梁切除术成功的关键在于功能性滤过泡的形成，而如何减少患者术后的滤泡瘢痕化是最为关键的问题，无缝线小梁切除术不仅避免了热灼伤所导致的组织破坏，并且对眼组织结构的完整性无明显破坏，降低了手术区域内坏境的波动，从而防止滤过泡瘢痕化[16-20]。

综上所述，正如前面提到的，简单的无缝线小梁切除术简化了手术流程，也有更好的美观效果，并且控制眼压的作用与传统小梁切除术相似的。因此，无缝线小梁切除术值得临床进一步推广。当然，若要更全面地评价该治疗方式的临床疗效，还需要进行更大的样本量和更长的随访周期，以更准确地评估无缝线小梁切除术的并发症发生率和长期成功率。

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Effect of sutureless scleral flap trabeculectomy in the treatment of primary open angle glaucoma

LIU Xinghong
Department of Ophthalmology,Shaoyang Central Hospital,Hu'nan Province,Shaoyang422000,China

Objective To explore the curative effect and safety of treating primary open angle glaucoma by sutureless scleral flap trabeculectomy.Methods From March 2011 to July 2013,68 patients(68 eyes)with primary open angle glaucoma in Shaoyang Central Hospital were selected.They were divided into standard regular trabeculectomy group (regular group,34 cases,34 eyes)and sutureless trabeculectomy group(sutureless group,34 cases,34 eyes).Standard regular trabeculectomy was adopted to treat patients in the regular group while sutureless scleral flap trabeculectomy was adopted to treat patients in the sutureless group.Followed-up 12 months,the treatment effects of patients in two groups were evaluated.Results The operations of both groups went smoothly.Follow-up visits of 12 months were made. After surgery 6 months,intraocular tension of two groups were（13.3±4.6）mmHg and（12.7±3.1）mmHg respectively, after surgery 12 months,intraocular tension of two groups were（11.7±2.2）mmHg and（12.2±3.5）mmHg,these decreased significantly than those before the surgery[（28.5±8.2）,（29.6±7.2）mmHg],the differences were statistically significant(P＜0.05).After surgery 12 months,the functional filtering bleb of sutureless group were 32 eyes(94.1%), KronfeldⅠtype 13 eyes，Ⅱtype 19 eyes，Ⅲtype 2 eyes;the functional filtering bleb of regular group were 12 eyes (85.3%),KronfeldⅠtype 13 eyes，Ⅱtype 16 eyes，Ⅲtype 5 eyes,two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05),but filtering bleb of sutureless group were flat and artistic.The kinds of applying glaucoma drug in two groups after surgrey[（0.9±0.4）,（0.8±0.3）kinds]were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Patients in both groups had no serious complications.Conclusion Sutureless scleral flap trabeculectomy has the same curative effect with regular trabeculectomy.Both of them have no serious complications. But sutureless scleral flap trabeculectomy is more easy to operate,it is worthy of further study and popularization.

Sutureless scleral flap trabeculectomy;Primary open angle glaucoma;Trabeculectomy;Intraocular tension

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0102-04

2015-03-10本文编辑：苏畅）