自制手指爬墙运动指导表对乳腺癌术后患肢功能恢复的影响

周春兰，李晓瑾，李文姬，马兰兰，吴艳妮

乳腺癌是一种全身性疾病，手术和化疗是主要治疗方法。术后患肢由于淋巴和静脉回流不畅易致上肢水肿，创口瘢痕挛缩会延长患肢功能的恢复期。基于循证护理的理念，已有大量证据表明术后有计划地进行功能锻炼能够有效促进患肢功能恢复［1］。目前，国内乳腺癌术后患者患肢功能锻炼缺乏简单实用的评估方法与自我管理工具，出院后患者的患肢康复效果得不到及时有效的评价，不利于患者有计划地坚持进行家庭康复患肢功能锻炼。本研究使用自制手指爬墙运动指导表［2］指导乳腺癌术后患者进行患肢康复功能锻炼，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2013年1—5月广东省某三级甲等医院乳腺中心的乳腺癌患者80例，自愿参与，意识清楚，具有基本的沟通与理解能力，接受3个月的随访期;术前两侧上肢功能均正常，无术后并发症;采用乳腺癌手术合并辅助化疗。排除有沟通和理解障碍者;合并其他肿瘤或重大疾病者;术前有上肢功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，各40例。

1．2 研究方法

1．2．1 术后常规功能锻炼与出院指导 术后对两组患者均进行临床常规功能锻炼的指导，由责任护士根据患者的创口愈合程度和引流液量个体化指导患肢锻炼的方法与进度，患者根据自身活动能力与身体状况调整锻炼频率。乳腺癌术后常规功能锻炼内容为［3］:术后24 h:保持患肢的自然内收位，做握拳、伸指、屈腕等锻炼;术后1～3 d:患侧上肢做屈肘、伸臂等锻炼;术后4～7 d:鼓励患者使用患侧手进行洗脸、刷牙、进食等活动，指导患者用患侧手摸对侧及同侧肩膀和耳朵;术后1～2周:皮瓣基本愈合即拔除引流管后，开始肩关节的活动，循序渐进地做抬高患肢、梳头等锻炼。出院后指导患者待创口拆线后开始肩关节的锻炼，一般以3～4次/d，20～30 min/次为宜。向患者宣教功能锻炼的注意事项［4］:(1)肩关节锻炼以不感到明显疼痛为宜，循序渐进、量力而行;(2)避免患肢长时间下垂，不用患肢支撑身体，以免引起肿胀;(3)可与按摩或有氧运动相结合。

1．2．2 家庭功能锻炼方法 干预组在对照组功能锻炼方法的基础上，加用自制手指爬墙运动指导表。出院时教会干预组患者使用自制手指爬墙运动指导表。该表材质为可折叠的硬纸张，背面可张贴于墙面。正面内容包括3个部分:左侧是乳腺癌术后常规功能锻炼健康宣教内容，中间是1个由下向上标记0～100 cm的刻度表，右侧是“我的计划”栏，与中间的刻度表相对应，患者可记录每天功能锻炼的效果。指导患者将自制手指爬墙运动指导表张贴在健侧手臂伸直指尖最高点平刻度表100 cm处的位置，创口拆线前正对墙面，由屈肘爬墙到伸直肘部爬墙再到抬高肩部爬墙，6次/d，10 min/次，创口拆线后正面爬高与侧面爬高交替进行。将每次锻炼的成绩记录在“我的计划”栏中，与上次成绩对比，要求制定每次有所提高的锻炼计划。

1．3 随访 对照组患者按照科室常规随访方法，由科室随访护士每月从出院患者中以1∶10随机抽取进行随访，随访内容主要包括护理工作满意度及健康宣教知识掌握程度。干预组患者采用延续性护理方案进行随访，患者化疗周期为21 d，电话随访患者1次/周，随访3个月，共9次。第1个月重点随访患者自制手指爬墙运动指导表使用方法及锻炼计划的制定;第2个月重点帮助患者建立患肢康复的信心;第3个月重点强调坚持长期锻炼的必要性。每次随访时要求患者说出当日功能锻炼的成果，保证患者锻炼的依从性。建立QQ交流群方便患者随时交流居家锻炼时遇到的问题。

1．4 观察指标及判断标准

1．4．1 前位、侧位爬高 使用自制手指爬墙运动指导表测量两组患者患肢前位爬高的高度 (身体正面对自制手指爬墙指导表平行站立，患肢伸直进行手指爬高的最大高度)、侧位爬高的高度 (身体90°侧面对自制手指爬墙指导表站立，患肢伸直进行手指爬高的最大高度)，高度为0～100 cm，最小刻度为1 cm，数值越高，功能恢复越好。

1．4．2 前位、侧位抬高 使用角度尺测量两组患者患肢前位抬高的角度 (患肢向正前方伸直抬高时与躯干的最大角度)、侧位抬高的角度 (患肢向身体正侧面伸直抬高时与躯干的最大角度)，角度为0～180°，最小刻度为5°，数值越高，功能恢复越好。

于术后出院前、干预后1、2、3个月，患者每月返院化疗时，测量两组患者患肢的功能锻炼情况，由经过培训的同一护士进行跟踪测量。

1．5 统计学方法 采用EpiData 3．1软件建立资料表，双人录入数据，采用SPSS 20．0软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，两组不同时间前后爬高、前位抬高、侧位爬高、侧位抬高比较采用多因素重复测量方差分析;计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 干预组1例患者创口出现皮下积液，可能与患肢过度锻炼有关。两组患者年龄、教育程度、术式、职业、人均收入、医疗方式、分期比较，差异均无统计学意义 (P＞0．05，见表1)。

2．2 观察指标比较 两组患者不同时间前位爬高、前位抬高、侧位爬高、侧位抬高比较，差异均有统计学意义 (P＜0．05)。组间比较显示，出院前及干预后1个月两组患者前位爬高、前位抬高比较，差异无统计学意义 (P＞0．05);干预后1个月两组患者侧位爬高、侧位抬高比较，差异无统计学意义 (P＞0．05);干预后2、3个月干预组患者前位爬高、前位抬高、侧位爬高、侧位抬高均高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0．05)。组内比较显示，两组患者干预后3个月前位爬高和前位抬高均高于出院前、干预后1个月、干预后2个月，差异有统计学意义 (P＜0．05);两组患者干预后3个月侧位爬高和侧位抬高均高于干预后1个月、干预后2个月，差异有统计学意义 (P＜0．05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较〔n(%)〕Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 两组患者不同时间观察指标的比较 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

表2 两组患者不同时间观察指标的比较 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

注:与对照组比较，*P＜0．05;与干预后3个月比较，△P＜0．05

组别 例数 前位爬高(cm)出院前 干预后1个月 干预后2个月 干预后3个月个月对照组 40 65．7 ±8．8△ 82．8 ±8．8△ 88．0 ±7．5△ 93．9 ±7．1 68．0 ±17．9△ 104．8 ±25．8△ 127．0 ±29．3△ 151．6 ±26．1前位抬高(°)出院前 干预后1个月 干预后2个月 干预后3干预组 40 66．6 ±8．8△ 83．2 ±9．4△ 94．3 ±5．8△＊ 98．5 ±2．8* 71．4 ±19．4△ 115．9 ±32．4△ 155．6 ±25．1△＊ 174．6 ± 9．8*F =350．606 F交互 =7．148，F时间 =17．580，F组间 =361．353 P 值 P交互 ＜0．05，P时间 ＜0．05，P组间 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P时间 ＜0．05，P组间 ＜0．05组别 侧位爬高(cm)干预后1个月 干预后2个月 干预后3个月值F交互 =4．108，F时间 =6．382，F组间个月对照组 81．2 ±8．2△ 85．8 ±8．4△ 92．3 ±7．9 103．7 ±19．2△ 116．4 ±30．2△ 139．5 ±31．7侧位抬高(°)干预后1个月 干预后2个月 干预后3干预组 82．7 ±8．7△ 92．4 ±7．1△＊ 97．9 ±3．3* 107．1 ±30．8△ 148．3 ±27．7△＊ 170．6 ±14．0*F 值F交互 =5．586，F时间 =10．690，F组间＜0．05=133．688 F交互 =15．354，F时间 =20．832，F组间 =144．274 P 值 P交互 ＜0．05，P时间 ＜0．05，P组间 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P时间 ＜0．05，P组间

3 讨论

3．1 自制手指爬墙运动指导表可有效促进患肢功能恢复 本研究结果显示，干预后2个月干预组患者患肢功能恢复明显。术后3个月时，干预组患者总体患肢功能恢复达到“优”［5］，即前位和侧位爬高达到95～100 cm，前位和侧位抬高达到150°～180°。对照组患者干预后1、2、3个月的患肢功能恢复进度均较为平缓，术后3个月时，对照组患者总体患肢功能恢复达到“良”［5］，即患肢前位和侧位爬高达到90～95 cm，前位和侧位抬高达到100°～150°。本研究结果显示，干预后1个月时两组患者前位爬高、侧位爬高、前位抬高、侧位抬高均有提高，但两组比较无差异。干预后1个月时患者创口均已愈合，患肢功能得到一定的自然修复。术后2、3个月是患肢功能锻炼的黄金时期，能够有效防止瘢痕挛缩导致的上肢功能障碍。早期功能锻炼能够及早促进患者患肢的功能恢复，减轻患肢疼痛肿胀感，但是一定程度上有延长患者创口引流时间、增加住院天数、皮下积液的潜在风险，与McNeely等［1］观点一致。自制手指爬墙运动指导表能够帮助患者根据自身康复程度制定个体化的锻炼计划，有效促进患肢功能的恢复。

3．2 自制手指爬墙运动指导表是家庭康复患者患肢功能锻炼的有效辅助工具 有调查显示，82%的乳腺癌术后患者出院后需要关于患肢功能锻炼的指导［6］，而患者出院后只能通过再次复诊获得专业信息支持，患者出院后信息主要来源于病友间的经验交流，不具有专业性。患者进行家庭康复锻炼期间由于没有责任护士每天的督促与指导，即使坚持锻炼也无法针对锻炼效果随时进行简单准确的评估与判断。自制手指爬墙运动指导表左侧的功能锻炼指导内容能够满足患者的信息需求，中间的刻度表方便患者每天根据自身恢复程度进行评估，标记到右侧“我的计划”栏里，起到督促与激励作用。该研究给予干预组患者每周定时电话随访、QQ随时留言的信息平台支持，更加全面地了解患者功能锻炼信息需求，帮助患者树立疾病自我管理的意识，提高乳腺癌术后患者进行家庭康复患肢功能锻炼的积极性与依从性，加强患者患肢功能锻炼的自我管理能力。自制手指爬墙运动指导表不仅能够帮助患者进行家庭康复患肢功能锻炼，也是院内护理延伸至院外的有效工具。

乳腺癌术后上肢功能障碍造成女性身体和心理上的双重损害，自制手指爬墙运动指导表可以满足患者关于患肢锻炼的信息需求，同时又是良好的效果评估工具，能够提高患者功能锻炼的依从性，是乳腺癌术后患者进行家庭康复患肢功能锻炼的有效辅助工具，有利于患肢功能的恢复。

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作者解答:

为什么侧位爬高和侧位抬高没有出院前的数据?

答:患者在进行乳腺癌改良根治术时进行了前哨淋巴结清扫，创口从胸壁延伸至腋窝处，根据患肢功能锻炼的原则，在创口拆线前指导患者进行前后方位的患肢爬高功能锻炼，待皮瓣愈合创口拆线后再进行各方位的患肢功能锻炼，所以没有两组患者出院前侧位爬高和侧位抬高数据。