前列腺癌经直肠超声的临床分期声像特征与优势分析

梁爱容

随着我国人口的老龄化，前列腺癌的发病率近年来呈不断增长趋势。临床上多采用直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）筛查前列腺癌，而超声检查可经直肠、腹部、尿道、会阴进行，以经直肠检查最准确。本文通过经直肠超声观察前列腺癌的声像特征评价直肠超声在临床应用中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院住院患者55例，年龄58~89岁，平均73.5岁。入选条件：直肠指检触及前列腺质地较硬或可疑结节、血清特异性抗原（PSA）>4 ng/mL者。

1.2 仪器 采用GE logie 500Pro彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5~7.5 MHz进行检测。

1.3 方法 受检者均先清洁灌肠进行肠道准备。取左侧卧位，屈膝抱腿，使肛门暴露，先进行指肛检查，了解前列腺质地及病灶。常规消毒、铺巾，超声探头外套以无菌安全套，安装穿刺架，探头前端涂以无菌耦合剂，将探头缓缓送入肛门，先用直肠超声探头在二维灰阶图像上测量前列腺各径线，主要观察前列腺大小、形态、对称性、包膜完整性、肌层及内外腺回声、结节情况，有无向膀胱、精囊腺突出，然后用彩色多普勒超声（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）观察前列腺血流分布，尤其是结节样回声及其周边和内部的血流情况，测量结节内动脉血流流速，计算阻力指数。选择合适的穿刺部位，在充分超声定位下，用6+X点前列腺穿刺法进行穿刺，即穿刺时选择在标准的系统6针（尖部、中部、底部各2针）基础上，增加异常结节区域部位2针，取出组织标本并编号，置于10%甲醛溶液中，送病理检查。穿刺后迅速将0.25%的碘伏纱布置于肛门内压迫止血。

采用目前沿用的前列腺癌TNM临床分期法（AJCC，2002年），将前列腺癌的超声声像图结合一起归纳分为，T1期：不易被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤。病灶完全局限于前列腺内，体积很小，没有症状，临床上不易查出。病灶局限且细胞分化良好，生长较为缓慢，肛诊检查不能触及结节。声像图表现为前列腺边界清晰，包膜完整，内外腺分界尚清，可疑单发结节小于5 mm，形态尚可，边界欠清晰，病灶内点状血流信号；T2期：局限于前列腺包膜内的肿瘤。癌肿稍大，但仍未突破前列腺包膜，多为在直肠指诊时发现的单个结节，此期为前列腺癌发展过程中较短暂的时期。声像图表现为前列腺增大，形态失常，包膜完整，病灶呈低回声，边界欠清晰或不清晰，内部回声强弱不等，病灶内出现较多点条状彩流信号；T3期：肿瘤突破前列腺包膜，或浸润精囊等邻近组织，无远处转移征象。声像图表现为前列腺失去正常形态，内外腺分界欠清或不清，边缘见不规则实质突起，内部回声明显紊乱不均，可见多个散在低回声区，部分见沙粒样钙化呈簇团状，灶区内杂乱、无规则的丰富彩流信号；T4期：肿瘤超出前列腺，侵犯除精囊外的其他邻近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、和/或盆腔。声像图表现为前列腺除上述特征外，远处如骨、盆腔淋巴结发现可疑病灶。前列腺癌的分期有助于了解病变范围，判断预后及拟定治疗方案。

2 结果

55例患者均经直肠超声引导下穿刺活检，经病理证实为前列腺癌。直肠超声检出前列腺癌48例，符合率可达87.3%；诊断为前列腺增生或增生结节7例，误诊率为12.7%。

在所有患者各期直肠超声声像图表现中，T1期的仅发现增生或单发内部中等回声而周边一细狭的低回声结节，漏诊或误诊为增生结节的5例，诊断符合的1例；T2期误诊为增生结节的1例，诊断符合的20例，T3期误诊为增生结节伴钙化的1例，诊断符合的25例；T4期诊断符合的2例，其中病灶侵及精囊、直肠伴盆腔淋巴转移1例，侵及膀胱颈伴盆腔淋巴转移1例。根据前列腺癌临床分期，各期直肠超声前列腺癌声像图的阳性检出率见表1。

表1 55例直肠超声在前列腺癌临床分期声像图表现的阳性检出率比较

表中病例均经过病理检查确诊，其中7例漏诊或误诊，多数为T1期，其声像图仅显示前列腺增大或类似增生结节，结节形态似类圆形，边界尚清晰，内部呈均匀等回声，稀少的点状血流信号，血流频谱测得阻力指数RI为0.65~0.69左右。T2、T3期的2个误诊病例原因为前列腺移行区腺体增大，外周带变薄，导致之间的假包膜及前列腺包膜显示不清，不易鉴别。这几个病例超声声像图的良性征象较多，特异性不明显，故未完全考虑癌的可能。

经直肠超声检查的48例与病理相符，声像图有不同程度改变，如T1期前列腺形态正常，发现的结节低回声，边界欠清，内部稀疏点状血流信号，血流频谱测得阻力指数RI为0.71左右；T2、T3期前列腺形态异常，包膜不完整、边界不清、内外腺分界不清晰，病灶可见沙粒状强回声，部分病灶向精囊等邻近周围组织器官侵犯，彩色多普勒探及病灶丰富的血流信号，血流频谱测得阻力指数RI为0.67~0.75；有2例发生T4期改变，病灶除浸润直肠、膀胱等周围组织外，发现盆腔有淋巴转移。

3 讨论

前列腺癌（PCA）是在老年男性中较常见的一种恶性肿瘤，欧美地区的发病率最高，随着我国老龄化的进展，饮食结构的改变（脂肪、蛋白质及胆固醇成分摄入过多）以及环境污染等，近年发病率迅速增加[1]。年龄是前列腺癌主要的危险因素，绝大多数前列腺癌患者的年龄大于65岁，基本上，在40岁以后年龄每增加10岁，前列腺癌的发病率就几乎加倍，50~59岁男性患前列腺癌的危险性为10%，而80~89岁男性患前列腺癌的危险性陡增至70%。但前列腺癌患者多无特殊临床表现，多数因体检发现血清PSA增高而就诊，部分患者出现尿频、尿急、血尿、排尿困难等前列腺增生症状而行直肠指检发现硬结，行超声检查发现高度可疑病灶。

经腹超声一直作为前列腺的常规检查方法广泛应用，它对前列腺癌的诊断起到一定的筛查作用，但存在着一些弊端，经腹易受肥胖体型、膀胱充盈过度或过少、手术瘢痕等多因素干扰，影响图像的分辨率，获得结果有较大误差，容易漏诊或误诊，延误早期治疗的时机。而且前列腺容易受到耻骨声影所遮挡，往往导致前列腺下端的图像无法清晰地显示出来，前列腺发生肥大时图像就更加模糊不清[2-4]。而前列腺与直肠紧贴，为TRUS提供了有利的检查依据与空间，其图像分辨率明显优于经腹部检查，能清楚区分前列腺移行区、中央区及周围区，并且应用彩色多普勒还能显示经腹超声难于显示的癌结节内的细小及低速血流信号，为鉴别前列腺病灶性质增加了诊断信息，因此经直肠超声在前列腺癌诊断方面具有明显的优越性。故近年来经直肠超声以其干扰少、分辨率高、图像清晰、诊断更为明确的优点而被更多地应用[5]。

正常前列腺经直肠扫查的超声图像清晰，外形如栗子，位于前列腺后侧方及尖部为外周区，呈均匀的等回声；中央区位于前列腺底部，呈漏斗状嵌入外周区内，回声较外周区强；移行区围绕尿道，有外科包膜将其与外腺分隔，声像图呈低回声。整个前列腺包膜清晰、整齐，内部回声均匀，如发生病变，包膜及内部回声均发生改变。前列腺癌是来自前列腺腺泡或导管上皮的恶性肿瘤，多数发生在外周区，少数发生在中央区或移行区，大部分为腺癌，前列腺癌的生长速度不一，有的生长缓慢，长期处于潜伏状态，有的生长迅速，早期就能突破包膜，直接向邻近组织浸润。前列腺癌可分三种类型：（1）临床症状同前列腺增生症；（2）隐蔽型，肿瘤小，不引起梗阻和临床症状，可因体检或出现转移病灶症状时被发现；（3）潜伏型，仅在组织行病理检查时发现。

由于前列腺癌没有特异性症状，常伴前列腺增生，尤其移行区肿物往往与前列腺增生关系密切，因此不容易确定对癌的易感性，这不仅增加了识别癌结节的困难，早期在临床上也难以与前列腺增生鉴别，通常在切除增生腺体时发现，确诊时多为进展期，临床上称偶发癌。在经直肠超声引导下观察前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小。经直肠超声筛选前列腺癌主要以前列腺的异常回声结节及血流情况作为诊断标准[6]。经直肠超声可发现直径5 mm以下的早期病灶，也可发现精囊和包膜的受累，因此超声已成为前列腺癌诊断与局部分期最重要的检查。早期前列腺癌声像图往往仅显示外腺的低回声结节（结节型），但形态不圆，与前列腺增生结节不同，周围探及血流，内部血流稀少。有的病例低回声结节边界不清，形态不整齐（结节-浸润型），内部血流较多，外周带多点、条状血流。还有一些病例血清PSA明显增高，而前列腺声像图不能发现明确的病灶（浸润型），这种浸润性前列腺癌，外科包膜组织破坏，组织界限不清晰[7]，几乎没有正常腺体组织对比，癌结节呈一致回声，声像显示类等回声特征，在这种背景下前列腺癌难以被发现，这就增加了诊断的困难。前列腺癌呈浸润性生长，不具有明显占位性膨胀性特征时，往往因观察到其浸润破坏周围组织所致的改变才提示诊断前列腺癌。王小燕等[8]的研究中提出早期阶段肿瘤隐匿于前列腺内，未能形成明显结节时，声像表现近等回声，无明显边界而不易做出诊断。前列腺癌的典型超声表现为外周带的低回声病灶，少数表现为高回声、等回声或混合回声病灶。结节发生的部位，增生结节大多位于内腺，而前列腺癌大多位于外腺，尤其是外周区。文献[9]报道称，60%的前列腺外腺低回声结节是癌。在本组病例共检出异常结节48例，大部分都是低回声，或伴有微小、簇团状强回声。前列腺内弥漫的结节回声提示癌性病变的多灶发生或癌细胞呈浸润性生长。前列腺的边界、内外腺界线及内部回声情况在前列腺增生的鉴别诊断具有很大的帮助。晚期前列腺癌的声像图容易识别，多表现为前列腺边界不整齐，高低不平，甚至包膜不完整，左右不对称。前列腺内部出现边界不清的低回声，多半见于外腺，致该处向外隆起，或出现斑状强回声与不规则低回声并存，血流丰富，呈充血样改变。扫查发现前列腺结节微钙化或结节内后方衰减应高度怀疑恶性，而结节有无声晕对鉴别良恶性无明显意义，例如有的癌灶周边可见一低回声晕轮环绕，晕轮回声较均匀，强度略低于肿瘤内部和其周边实质的回声。由于前列腺是少血供器官，利用彩色多普勒功能可以直观地显示前列腺整体血流分布情况，以及某些异常结节的血流特征，有助于可疑肿瘤病灶的显示[10]，丰富的血运增加了癌灶的供应血量，导致了癌的快速增长与浸润。

笔者认为，前列腺结节大小不一定与癌呈正相关，但癌细胞新陈代谢快，刺激血管生长，血供增加，且血流信号集中，呈树枝状或簇丛状。当组织或器官发生病变时，其微循环结构和方式均发生改变，其相应的血流动力学状态也会发生异常，血流改变与肿瘤内新生血管有关，直接反映在彩色多普勒检测的小动脉参数异常[11-12]、动脉阻力指数和血流速度等。正常前列腺血流小于前列腺增生血流小于前列腺癌血流[13]，虽不是每一个前列腺癌结节都可出现丰富血流信号，从RI比较前列腺癌却明显增高。本研究与宾利沙[14]的研究一致，指出前列腺癌的阻力指数增高，韩运生[15]的研究也认为前列腺癌的动脉阻力指数比前列腺增生显著增高，这可能与腺体增大血管受压严重而导致压力增加有关。本文通过对55例患者的检查结果进行对照和分析，经直肠超声在前列腺癌诊断方面，不但显示图像更优，其声像图的特征性、敏感性较经腹检查更有优越性，尤其是直肠指检触有结节和血清特异性抗原（PSA）增高的患者，三者结合可以大大提高前列腺癌的诊断符合率，对术前评估也有着非常重要的作用，它还可以反复检查，不受条件限制，且费用低、操作简单，对人体无损害，患者容易接受。

如果对50岁以上男性和有前列腺癌家族史的40岁以上的男性每年进行相关前列腺癌筛查的话，大部分患者是可以早期发现病变、及时临床干预治疗的。经直肠超声检查作为一种简单无创的前列腺检查方法目前已被临床广泛应用于前列腺癌诊断，是一种具有很好前景的前列腺癌诊断方法之一，而且通过其声像图初步判定临床分期，对临床有着重要的指导意义[16]。随着超声诊断技术的不断发展，临床医生对经直肠超声诊断技术认识不断提高，经直肠超声检查必将为前列腺癌的诊断及治疗提供更大的帮助。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：694.

[2]林牧，张云飞.经直肠超声较经腹部超声诊断前列腺癌的优越性[J].中国现代药物应用，2009，3（6）：18-19.

[3]王玉芳.超声影像学诊断前列腺癌的价值分析[J].中外医学研究，2012，10（24）：49-50.

[4]张斌年，田洪验，李玲.经腹壁及经直肠超声检查在前列腺疾病中的应用分析[J].中国医学创新，2012，9（30）：83-84.

[5]丁颖，孙微，刘洁.经直肠超声对前列腺癌的诊断价值[J].中国实用医药，2012，7（12）：51-52.

[6]吴静.经直肠超声初筛前列腺癌的体会[J].安徽医学，2013，34（5）：628-630.

[7]刘明，邱卫民，吴毅.经尿道前列腺腔内剜除术治疗良性前列腺增生症临床分析[J].中国医学创新，2013，10（11）：103-104.

[8]王小燕，凌冰，黄向红，等.前列腺癌经直肠超声表现及特征与临床分期探讨[J].中国超声医学杂志，2014，30（2）：150-154.

[9]陈剑，敖建阳，宋则.经直肠超声诊断前列腺癌的初步分析[J].中国超声诊断杂志，2006，7（4）：295-296.

[10]陈亚青，周永昌，黄慕箴.经直肠超声检查对前列腺癌穿刺点选择的价值[J].中国超声医学杂志，2003，19（8）：624-626.

[11]殷少龙，许庆森，赵春龙，等.64排螺旋CT前列腺全器官灌注成像的临床研究[J].中外医学研究，2012，10（28）：43-44.

[12]易发现，李永忠，李响.经直肠彩色多普勒超声对前列腺癌的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：190-191.

[13]韩丽静.经直肠彩色多普勒超声对前列腺增生与前列腺癌的鉴别诊断研究价值[J].中国医学创新，2011，8（16）：74-75.

[14]宾利沙.前列腺癌超声影像学分析[J].当代医学，2013，19（32）：34-35.

[15]韩运生.经直肠多普勒超声在前列腺增生和前列腺癌鉴别诊断中的应用[J].中国现代医生，2013，51（10）：75-77.

[16] Tsuru N，Kurita Y，Suzuki K，et al.Resistance index in benign prostatic hyperplasia using power Doppler imaging and clinical outcomes after transurethral vaporization of the prostate[J].Int J Urol，2005，12（3）：264-269.