乌灵胶囊、尼莫地平联合氟西汀治疗脑卒中后抑郁障碍的疗效观察

陈少川 刘特炯 李贵丰

脑卒中后抑郁障碍（Post-stroke depression，PSD）是以心境低落、兴趣下降为主要特征，报道显示脑卒中后抑郁障碍发病率为20%~60%，其中重度抑郁比例约为10%~25%，轻中度抑郁约为91.8%[1-2]。脑卒中后抑郁障碍发病后普遍存在明显的神经心理学症状，易引发注意力、学习能力及记忆功能障碍[3-4]。脑卒中后抑郁障碍的严重程度与脑卒中预后关联密切，早期的药物治疗、神经营养支持、运动治疗及认知康复训练均可降低神经功能缺损，加速认知功能恢复[5-6]。乌灵胶囊，尼莫地平和氟西汀是治疗PSD的常见药物，临床报道显示可有效降低脑卒中后抑郁障碍程度，提升认知功能及日常生活能力，报道显示治疗PSD的用药方案有乌灵胶囊+氟西汀、氟西汀+尼莫地平，关于3种药物联合治疗PSD未见有报道[7-8]。本文回顾性分析了本院采用乌灵胶囊、尼莫地平联合氟西汀治疗PSD获得的满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该项研究为前瞻性完全随机对照研究。将普宁市人民医院2012年1月-2014年6月收治的105例PSD患者作为研究对象，105例患者中男62例，女43例，年龄46~87岁，平均（63.8±9.2）岁，其中脑梗死77例，脑出血28例。所有患者按照入院先后顺序分为氟西汀组，尼莫地平+氟西汀组，乌灵胶囊+尼莫地平+氟西汀组（联合组），每组各35例，三组患者年龄、性别、PSD原因及合并慢性疾病情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有患者均符合全国第四届脑血管疾病诊断标准；（2）所有患者临床诊断均符合抑郁状态；（3）所有患者均知情并同意本研究；（4）所有患者均无肝肾功能障碍及药物过敏史。

1.2.2 排除标准 （1）伴有精神疾病家族史、癫痫病史、痴呆患者；（2）有药物滥用，乌灵胶囊、尼莫地平及氟西汀药物过敏史；（3）不同意本研究。

1.3 治疗方法 三组患者均继续按常规的神经营养剂、脑血管病药物及康复治疗。氟西汀组在常规治疗基础上采用晨服氟西汀（百忧解）20 mg治疗。尼莫地平+氟西汀组在常规治疗基础上采用晨服氟西汀（百忧解）20 mg联合口服尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d。联合组在常规治疗基础上采用晨服氟西汀（百忧解）20 mg；尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d；乌灵胶囊（浙江佐力药业股份有限公司，国药准字Z19990048）3次/d，每次3粒治疗。三组患者均连续治疗8周，评价疗效。

1.4 疗效评价 采用HAMD抑郁量表17项评分、简易智力状态检查量表（MMSE）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价三组患者治疗前及治疗8周后的评分状况[9-11]。HAMD 17项评分总分为54分，最小分为0分，总分<7分为正常，7~17分可能为抑郁，17~24分肯定为抑郁，总分>24分为严重抑郁。MMSE评分包含定向力、记忆力、注意力和定向力、回忆力及语言能力共6部分，总分为30分，得分<24分为认知功能障碍，得分27~30分为正常；NIHSS量表得分范围为0~44分，得分越高表明神经功能缺损程度越严重。

1.5 统计学处理 数据处理使用SPPS 17.0统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组HAMD得分比较 三组患者治疗前的HAMD评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；自治疗第2周开始，三组患者HAMD评分均显著低于治疗前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀组患者治疗第4周、第6周、治疗第8周的HAMD评分均显著低于氟西汀组同时间水平（P<0.05）；联合组治疗第2、4、6及8周的HAMD得分均显著低于氟西汀组及尼莫地平+氟西汀组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组MMSE得分比较 三组患者治疗前的MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；自治疗第2周开始，三组患者MMSE评分均显著低于治疗前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀组患者治疗第4、6、8周的HAMD评分均显著低于氟西汀组同时间水平（P<0.05）；联合组治疗第2、4、6及8周的HAMD得分均显著低于氟西汀组（P<0.05）；联合组治疗第6周及第8周的MMSE得分均显著低于尼莫地平+氟西汀组（P<0.05）。见表2。

表1 三组患者治疗前后的HAMD得分情况比较（±s） 分

表1 三组患者治疗前后的HAMD得分情况比较（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，与氟西汀组比较；△P<0.05，△△P<0.01，与尼莫地平+氟西汀组比较

组别 治疗前 治疗第2周 治疗第4周 治疗第6周 治疗第8周氟西汀组（n=35）22.8±3.1 21.7±2.8 20.1±2.4 18.9±2.6 17.3±2.2尼莫地平+氟西汀组（n=35）21.9±2.9 21.3±3.0 19.2±2.6* 18.0±2.7* 16.2±2.1*联合组（n=35）22.4±3.3 20.8±2.6**△ 18.3±1.9**△ 16.9±2.0**△△ 15.4±1.9**△△

表2 三组患者治疗前后的MMSE评分比较（±s） 分

表2 三组患者治疗前后的MMSE评分比较（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，与氟西汀组比较；△P<0.05，△△P<0.01，与尼莫地平+氟西汀组比较

组别 治疗前 治疗第2周 治疗第4周 治疗第6周 治疗第8周氟西汀组（n=35）15.9±5.4 16.9±4.9 17.5±4.7 18.6±4.2 19.9±3.5尼莫地平+氟西汀组（n=35）16.3±5.7 17.2±4.1 18.5±4.0* 20.1±4.3** 21.3±3.9**联合组（n=35）16.2±5.1 17.6±4.7* 18.9±4.6** 20.8±4.7**△ 22.4±4.1**△△

2.3 三组NIHSS得分比较 三组患者治疗前的NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者治疗第2周开始NIHSS评分均显著低于治疗前（P<0.001）；尼莫地平+氟西汀组患者治疗第2、4、6、8周的NIHSS评分均显著低于氟西汀组同时间水平（P<0.05）；联合组治疗第2、4、6及8周的HAMD得分均显著低于氟西汀组及尼莫地平+氟西汀组（P<0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗前后的NIHSS评分情况比较（±s） 分

表3 三组患者治疗前后的NIHSS评分情况比较（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，与氟西汀组比较；△P<0.05，△△P<0.01，与尼莫地平+氟西汀组比较

组别 治疗前 治疗第2周 治疗第4周 治疗第6周 治疗第8周氟西汀组（n=35）17.5±3.1 15.0±3.6 13.8±3.9 11.3±3.4 8.9±3.7尼莫地平+氟西汀组（n=35）17.3±3.0 14.2±3.3* 12.9±3.8* 10.8±3.7* 7.4±4.1**联合组（n=35）16.9±3.2 13.7±3.7** 11.6±4.0**△ 9.6±3.8**△△ 6.8±4.3**△△

3 讨论

脑卒中后抑郁障碍目前发病机理尚未明确，目前主要有两种观点，一种观点认为PSD的发生与大脑损伤后神经生物学改变有关，脑卒中损害额叶、边缘系统，导致认知功能障碍、情感障碍引发PSD[12]。另一种观点为“反应性机制学说”，其认为脑卒中后遗留的语言、肢体功能障碍及社会、家庭角色的变化导致患者心理出现绝望无助感，并由此触发或加重抑郁症状[13]。目前对PSD抑郁治疗，中医认为应通过中药汤剂、中草药、针灸方法进行辨证治疗[14]。西医认为应从心理治疗、电休克治疗、社会及家庭支持治疗及药物治疗改善PSD患者的抑郁状况[15]。目前临床上常用的药物治疗包含选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类、单胺氧化酶抑制剂和新型抗抑郁药，报道显示上述药物治疗PSD疗效均较为可靠。

本文的研究中对收治的105例PSD患者均采用常规的神经营养剂、脑血管病药物及康复治疗，氟西汀组在常规治疗基础上口服氟西汀治疗，尼莫地平+氟西汀组于常规治疗基础上采用尼莫地平联合氟西汀治疗，联合组则采用乌灵胶囊、尼莫地平联合氟西汀治疗，治疗后结果表明，三组患者治疗后的MMSE评分均显著高于治疗前水平，治疗后的HAMD、NIHSS评分显著低于治疗前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀组患者治疗后第4、6及8周的MMSE评分均显著高于氟西汀治疗方案，治疗后第4、6及8周的HAMD、NIHSS评分均显著低于氟西汀治疗方案，（P<0.05）；联合组患者治疗后第2、4、6及8周的MMSE评分均更显著高于氟西汀组（P<0.001）；联合组患者治疗后第2、4、6及8周的HAMD、NIHSS评分均更显著低于氟西汀组；联合组患者治疗后第6周及第8周的MMSE评分均显著高于尼莫地平+氟西汀组，联合组患者治疗后第6及8周的HAMD、NIHSS评分均显著低于尼莫地平+氟西汀组（P<0.05）。提示3种治疗方案均可有效降低PSD患者的抑郁程度，降低神经功能缺损状况，提升认知功能，但乌灵胶囊，尼莫地平联合氟西汀治疗效果最好，尼莫地平联合氟西汀治疗效果一般，单用氟西汀治疗效果相对较差。有研究显示乌灵胶囊含有多糖、甾醇类、谷氨酸、色氨酸、赖氨酸等19种氨基酸及微量元素，将乌灵菌粉运用到PSD大鼠中，可有效提升PSD大鼠的活动程度，药理研究发现乌灵胶囊可有效调节大脑中枢神经兴奋递质谷氨酸及抑制性神经递质γ-氨基丁酸的生物活性，增加大脑的能量储备，减少消耗，发挥保护脑细胞的功效[16]。尼莫地平是一种双氢吡啶类的钙通道阻断剂，可选择性的作用细胞内的钙通道，有效调节细胞内钙水平，且其可良好透过血脑屏障，引发痉挛的脑血管扩张，抑制血小板聚集，改善PSD患者的脑部缺氧状况，促进抑郁状态的恢复。氟西汀属于5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，可有效的抑制突触间NE的再回收，提升NE及5-HT的药物浓度，发挥抗抑郁效果，其与传统的三环及四环类抗抑郁药物比较疗效更佳，且减少了不良反应的发生率，是目前临床上十分常用的抗抑郁药物。临床有报道显示氟西汀与尼莫地平联合用药与氟西汀比较可更好的改善PSD患者的认知功能，提升日常生活能力[17]。乌灵胶囊、尼莫地平联合氟西汀在本研究中有更好的疗效原因可能是尼莫地平作为L-型钙通道阻断剂，与氟西汀联用可有效提升脑脊液中神经肽类物质生长抑素释放因子（SRIF）的活性，提升突触间去甲状腺激素（NE）的浓度；而乌灵胶囊为纯中药制剂，能有效调节大脑中枢神经兴奋递质谷氨酸及抑制性神经递质γ-氨基丁酸的生物活性，3种药物合用发挥协同功效，使治疗脑卒中后抑郁障碍的效果更好，值得临床推广应用。

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