胎膜早破的临床处理与母儿预后的探讨

贺艳 谢静雅 詹凤书

临床上，胎膜早破属于产科产前常见并发症之一，它是指在临产前孕妇胎膜自然破裂的现象，发生率国外报道为5%~15%，国内为2.7%~7%。易对孕妇及胎儿造成严重的影响和不良后果（如早产、产褥感染、新生儿窒息、脐带脱垂、受压及难产等）[1]。本次研究中，选取了2013年3-5月本院产科临床分娩孕妇共188例，重点探讨了胎膜早破与难产之间的关系及其处理方法。相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取了2013年3-5月本院产科临床分娩孕妇188例，其中84例胎膜早破的孕妇为观察组，年龄20~39岁，平均（28.3±1.8）岁，孕周34~42周，平均（37.5±1.5）周；同时无胎膜早破的健康孕妇104例为对照组，年龄18~40岁，平均（20.3±2.4）岁，孕周36~42周，平均（38.2±1.4）周。两组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 胎膜早破的临床诊断依据《妇产科学》（第8版全国统编教材）进行分析[2]。难产的诊断参照《实用妇产科学》[3]。

1.3 方法

1.3.1 诊断方法 所有孕妇均定期到院进行常规检查，其中胎膜早破临床诊断及表现为孕妇产前阴道突然有较多液体流出，且在腹压增加和上推胎先露时阴道流出液增多，阴道检查时阴道有少量、间断性液体排出，阴道液pH值测定，阴道液涂片检查等[4-5]。

1.3.2 治疗方法 早破组孕妇根据其孕周情况选择不同的治疗方式，其中34~35周无感染征象的孕妇可绝对卧床、左侧卧位，减少阴道检查次数，做好对其各项生命体征的监测，观察阴道羊水的性状并进行检查。孕周大于35周者胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证者可引产。手术前后使用抗生素进行感染的预防和控制[6-8]。足月胎膜早破的产妇临床观察12~24 h，然后进行自然临产，对孕妇体温、宫缩以及羊水流量、性状等进行观察，对胎儿实施电子监护，了解胎儿在宫内情况。当孕妇出现羊水减少，或出现CST频繁变异减速，那么需要给予羊膜腔输液，输液后对变异情况进行观察，若出现变异减速改善，那么则进行自然分娩。对于未临产的孕妇，当出现羊膜腔感染症状后及时使用抗生素来预防和控制，同时终止妊娠。临床检查正常的孕妇在破膜后的12 h使用抗生素进行预防。妊娠<35周胎膜早破孕妇给予倍他米松静脉滴注进行治疗，剂量为12 mg，2次/d，或地塞米松10 mg静脉滴注，1次/d。对于胎肺成熟或发现明显临床感染征象，临床上可及时终止妊娠。

1.3.3 对出现胎儿窘迫的患者，针对宫内缺氧的原因进行治疗 治疗主要从以下几个方面进行，首先对孕妇生命体征进行观察，了解其体温、心率以及宫缩、白细胞计数、c反应蛋白等变化，从而尽早了解和控制感染情况，给予及时的治疗。为减少胎儿败血症或颅内出血的出现，对足月前胎膜早破的患者给予抗生素治疗效果较好，同时有效减少绒毛膜羊膜炎的发生，有效预防支原体或衣原体感染。临床用药过程中，一般根据患者不同症状选择不同抗生素，48 h后改为口服。若孕妇破膜后长时间不临产，或无明显临床感染征象，那么一般可暂停使用抗生素，在进入产程后继续用药。

1.3.4 宫缩抑制剂应用 临床确定无妊娠禁忌证孕妇可使用宫缩抑制剂来预防早产，或使用利托君使其无明显宫缩；有宫缩者通过静脉给药进行预防，宫缩消失后换为口服用药。此外对于孕周较少，且羊水出现明显减少的孕妇，临床上一般通过羊膜腔输液补充羊水，从而有效帮助胎肺发育，而当产程中出现脐带受压后（CST显示频繁变异减速），通过羊膜腔输液可有效缓解。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇分娩情况 两组孕妇的阴道助产率、剖宫产率及难产率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者分娩情况比较 例

2.2 妊娠结局 胎膜早破孕妇中头盆不对称32例，其中26例孕妇实施剖宫产结束妊娠，6例轻度头盆不称孕妇给予阴道助产结束妊娠。8例臀位孕妇中3例给予手术终止妊娠，5例枕横位均实施剖宫产结束妊娠。脐带脱垂行剖宫产终止妊娠1例，胎儿窘迫行剖宫产终止妊娠4例，宫内感染行剖宫产终止妊娠2例。

2.3 母婴预后情况 比较母亲产褥感染、胎儿窘迫、新生儿肺炎及新生儿窒息等母婴并发症，对照组均优于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组母婴预后比较 例

3 讨论

胎膜早破在妇产科中具有较高的发病率，同时易诱发一系列的临床并发症，影响影响到母婴的生命安全。胎膜早破主要是指临产前胎膜出现自然破裂，从其影响原因来看较为复杂和多样化，其中包括生殖道感染、羊膜腔压力增高，胎膜受力不均、营养因素、妊娠晚期性生活频繁等，胎膜早破直接影响到孕妇的分娩结局，出现难产的几率明显增加，同时易发生新生儿窒息，对母婴健康安全带来严重影响。从本次研究情况来看，观察组孕妇中难产11例，难产率为13.1%，新生儿窒息4例，发生率为4.7%；对照组中难产9例，难产率为8.6%，新生儿窒息2例，发生率为1.9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而在孕妇出现胎膜早破后还易导致细菌感染，母婴出现临床并发症的几率上升[9]。

孕妇因为胎膜破裂导致羊水流出，在没有羊水保护和静压的作用下，胎儿承受着来自子宫腔内的压力，在被压迫的情况下易引起孕妇子宫收缩失调，在临床分娩过程中加长了分娩的产程，最终造成难产，而随着产程的加长也易导致新生儿长时间停滞体内，出现窒息的风险增加。因此，在患者出现胎膜破裂后需要采取一系列有效措施进行预防和控制。研究发现，孕妇营养的摄取与胎膜早破具有一定关系，营养不良的孕妇更易出现胎膜早破，所以要在产前指导孕妇合理摄取多种营养，保证正常的营养供给，从而增强羊膜的弹性[10]。此外，对于胎膜出现破裂的孕妇需要根据自身的情况来选择合适的分娩时间，妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产，以免难产的发生。在引产过程中为避免出现感染需要选用合理的抗生素来进行预防。孕妇在分娩后注意保持阴部的干净卫生，产程结束后及时清洗阴道并多饮水排尿，避免出现尿路感染。具体来说，胎膜早破的预防及处理需注意以下两点。

胎膜早破的预防：临床相关研究报道发现胎膜中胶原蛋白含量与胎膜弹性以及母血清中抗坏酸、血清铜的水平变化密切相关，胎膜中胶原蛋白含量过低易导致胎膜的弹性减弱。对此，在孕妇日常护理过程中，需要引导其注重营养以及各种微量元素的补给，避免偏食、挑食等[11]。对于富含微量元素的瘦肉、蛋、动物肝脏以及各种豆制品、水果、蔬菜等要均衡补给。在孕期尽量避免性交，防止病原菌通过性交传播外，同时有效避免精液中前列腺素诱发子宫收缩。大量研究资料统计情况来看，胎膜早破是多种影响因素共同作用的结果，并非某一独立因素的直接影响。对此，产科医务人员需要根据孕妇的检查结果以及病史资料等进行综合分析，对存在胎膜早破高危风险的孕妇进行重点监护，同时有效采取措施预防或减少胎膜早破的发生。

胎膜早破的处理：在孕妇出现胎膜早破后，临床医师需要在破膜后24 h内应用广谱抗生素来延长妊娠期，直到自然临产。对于出现绒毛膜炎的孕妇临床上需进行引产处理，在等待过程中促进胎肺成熟，从而有效减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生，减少难产及婴儿的死亡。对于孕周>36周的胎膜早破，进行常规的NST及B超检查、测量骨盆、进行宫颈Bishops评分[12-15]。根据临床检查以及评分来综合分析，对于有产科剖宫产指征孕妇应该立即在破膜后12 h时给予低浓度催产素引产，同时应用广谱抗生素预防感染。对于产程较长的孕妇，在产程当中出现胎膜早破的需要查找原因进行及时处理，情况严重的需进行剖宫产分娩处理。分娩过程中为避免感染需在术前半小时使用广谱抗生素静脉滴注，手术过程中使用甲硝唑注射液对宫腔口进行清洗等来进行预防和控制。此外，为保证母婴安全，保胎时间不宜过长以减少感染发生几率，对于时间短的早产儿需要密切监测其生命体征变化情况，通过胎心监护、B超以及血象、C反应蛋白等监测母婴情况，同时给予综合治疗并在胎儿成熟或母儿有异常情况时及时终止妊娠。研究认为，对母婴情况良好且未发生感染的孕妇需要尽可能的在第34个孕周后终止妊娠。

足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。

综上所述，在临床上胎膜早破与难产之间有着密切的关系，对于此类孕妇需要积极做好产前预防和控制，在胎膜破裂后根据孕妇不同的身体情况来选择合适的分娩方式（引产经阴道分娩、阴道助产或剖宫产等）。同时，在分娩过程中需要重点做好宫腔感染的预防，可选用广谱抗生素静脉滴注来进行控制，从而减少产后感染及其他并发症。

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