中医辨证辅助治疗对肺结核痰涂片阳性患者转阴率的影响研究

郝红

肺结核属于中医学“肺痨”的范畴，又名痨瘵，古称“传尸”或“疰”，是由于痨虫侵蚀肺叶而引起的一种疾病。临床特征为咳嗽、咯血、潮热、盗汗，以及胸痛、消瘦[1]。《三因方·劳瘵叙论》“疰者，注也。病自上注下，与前人相似，故日疰。”因此，由于肺脏受痨虫所侵蚀，血气败坏，肺阴不足，阴虚肺热，虚火扰动，临床以阴虚火旺为多见，病理演变过程中，也可出现气阴亏损，甚至阴阳两虚等证，症状表现为咳嗽、咯血、潮热骨蒸、盗汗自汗、胸胁疼痛、消瘦乏力、纳少泄泻、男子遗精阳萎、女子经少经闭等，即可称之为：肺痨[2]。对肺结核的治疗，西医学标准治疗方案是药物化疗[3]。但临床有效率尚不十分满意，基于此，笔者将中医辨证治疗应用于肺结核的辅助治疗，并与单纯西药治疗进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山东省胸科医院2011年1月-2013年12月治疗的100例肺结核病患者，痰结核分枝杆菌阳性，胸片或胸部CT病变明确，无严重心、肝、肾疾病及糖尿病[4]。100例患者在征得患者知情同意的前提下，根据随机数字表法分为两组，每组各50例。对照组男22例，女28例，年龄21~63岁，平均（29.73±3.29）岁。观察组男23例，女27例，年龄22~64岁，平均（31.58±3.56）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予西药标准化疗方案，为了保证本研究的科学性，两组选用同样的化疗方案。观察组给予中医辨证辅助治疗，根据临床辨证分型分为四种治疗方案，还必须重视“培土生金”的治法，以助生化之源。即使阴虚，亦当在甘寒滋阴同时，兼伍甘淡实脾之品，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜辛燥，以防耗气伤液动血。

1.2.1 肺阴亏虚 骨蒸潮热，盗汗更甚，五心烦热，失眠多梦，急躁易怒，两颧潮红，咳呛气急、痰少质粘，时时咯血，血色鲜红，男子遗精，女子经闭，舌红少津，脉细数无力。治法为滋阴润肺，方药选百合固金汤加减：百合20 g，沙参18 g，玄参15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，山药18 g，百部12 g，白芍15 g，川贝母10 g，麦冬12 g，桔梗10 g，甘草6 g。水煎服，1剂/d。若咯血者，可选加阿胶12 g、三七末3 g、仙鹤草20 g、紫珠草30 g、白及12 g。

1.2.2 阴虚火旺 骨蒸潮热，盗汗量多，头晕耳鸣，两颧潮红，咽燥口渴，咳呛气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，时时咯血，血色鲜红。舌质红绛少津，苔薄黄而干，或光剥；脉象细数。治法为补益肺肾，滋阴降火，止血杀虫。方药选择秦艽鳖甲散加减：秦艽15 g，鳖甲30 g（先煎），知母12 g，青蒿12 g，地骨皮15 g，银柴胡12 g，胡黄连10 g，乌梅6 g，麦冬15 g，沙参15 g，玄参15 g，生地黄15 g，甘草6 g。水煎服，1剂/d。若盗汗甚者，加浮小麦30 g、五味子6 g、煅牡蛎30 g。失眠者，加夜交藤30 g、枣仁15 g。咯血者加服十灰散。

1.2.3 气阴两虚 咳嗽日久，午后低热，自汗盗汗，纳呆便溏，神倦乏力，舌淡苔薄白，脉细弱数。治法为益气健脾，养阴润肺。方药选保真汤加减：党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，黄芪12 g，天冬、麦冬各12 g，熟地黄15 g，白芍12 g，地骨皮12 g，黄柏9 g，知母10 g，百部10 g，扁豆12 g，炙甘草6 g。水煎服，1剂/d。食少腹胀便溏，忌用地黄、麦冬、阿胶、黄柏，知母，以免滋阴碍运、苦寒伤脾，酌加扁豆、肉豆蔻、砂仁、薏苡仁、芡实、神曲、鸡内金等以健运脾土；咯血，可加阿胶、仙鹤草、茜草根、侧柏叶、藕节、三七等止血；潮热盗汗自汗，可加白薇、银柴胡（易柴胡）、玉竹、鳖甲、乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根、瘪桃干、麻黄根、浮小麦、山茱萸等退热除蒸、敛营止汗。

1.2.4 阴阳两虚 咳呛咯血，劳热骨蒸，盗汗遗精，声嘶失音，形体瘦弱，自汗，喘息气短，浮肿，便溏。舌质淡胖，边有齿印，脉微细。治法为滋阴补阳，培元固本。方药选补天大造丸加减：党参18 g，白术12 g，当归10 g，黄芪15 g，山药18 g，白芍12 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，紫河车12 g，龟板30 g（先煎），熟地黄15 g，鹿角5 g，麦冬12 g，冬虫草9 g，炙甘草6 g。气逆喘息，配加冬虫夏草、诃子、钟乳石等摄纳肾气；心慌，可加紫石英、丹参等镇心宁神；五更泄泻，可加煨肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、益智仁、五味子、肉桂、煨干姜等补火暖土，固肠止泻；肢冷脉沉迟，可加肉桂、干姜、巴戟、锁阳等，温补肾阳。

1.3 观察指标 治疗1、3、6个月后评价疗效，重点观察临床症状好转率、痰菌转阴率及影像学好转率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床效果比较 治疗1个月后，两组患者的临床症状好转率、痰菌转阴率及影像学好转率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后及6个月后，观察组患者的临床症状好转率、痰菌转阴率及影像学好转率显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后临床效果比较 例（%）

2.2 两组患者发生不良反应比较 100例患者中有7例患者在治疗过程中发生肝功能异常，ALT>40 U/L，经过保肝药物治疗后好转，其中观察组有3例，对照组有4例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肺结核在中医中称为肺痨，是指以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床表现的一种具有传染性的慢性虚弱性肺系病证。病轻者诸症间作，重者则每多兼见[5]。本病名称，历代所用甚多，变迁不一，故李中梓曾有“使学者惑于多岐”之说。归纳而言，以其有传染性而定名的有尸注、劳疰、虫疰、鬼疰、传尸等名称。临床表现以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为特征，可伴有胸痛、疲乏、消瘦等，常有与肺痨患者密切接触史[6]。本病之咳嗽、咯血、潮热、盗汗四个主症，虽其他疾病亦可出现，但肺痨四大主症有它本身的特点[7]。

肺痨的病因病机基本可以分为两方面：（1）痨虫传染：《三因方·劳瘵诸证》明确指出：“诸症虽日不同，其根多有虫。”此与现代医学的“结核杆菌感染”致病说是相一致的。凡与病者密切接触，致痨虫侵入人体为害，是形成本病的外在条件[8]。（2）气血虚弱：凡禀赋不足、后天失养，耗伤气血津液，则痨虫乘虚而入，发为本病，此乃致病之关键。如《仁斋直指方。痨瘵》日：“人能平时爱护元气，保养精血，瘵不可得而传……精血内耗，邪气外乘。”可见，肺痨的致病因素，不越上述内外二因，其主要病机是“虚”，尤以阴虚为主。病变部位，初起主要在肺，常可累及脾、肾，也可影响心与肝。“其邪展转，乘于五脏。”

肺痨之病位主要在肺，亦可累及五脏，有“其邪辗转，乘于五脏”之说，以涉及脾、肾两脏最为常见，也可涉及心、肝[9]。痨虫从口鼻吸入，直接侵蚀肺脏，伤阴耗液，可出现干咳、咽燥、痰中带血以及喉疮声嘶等肺系症状。脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚不能化生水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，导致肺脾同病，临床应根据辨证分型的不同选用不同的方药[10]。肺阴亏损型患者阴虚肺燥，肺失滋润，其气上逆，故咳；虚火灼津，故少痰；肺损络伤，则痰中带血，血色鲜红，胸部隐痛；阴虚内热，方药选百合固金汤症药相合。阴虚火旺型患者肺病及肾，肺肾阴伤，虚火内灼，炼津成痰，肺病及肾，不能输津滋肾，致肾水亦亏，水亏火旺，故骨蒸，潮热，盗汗，五心烦热；肝肺络脉不和，故见胸胁掣痛；心肝火盛，则心烦失眠，易怒；肾阴亏虚，相火偏旺，扰动精室，则遗精象。气阴两虚型表现为咳嗽无力，气短声低，咯痰稀白量多，或痰中带血，午后潮热，伴有畏风寒，自汗、盗汗。肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，肺不主气而为咳，气不化津而成痰，肺虚络损，痰中带血；阴虚内热则午后潮热，盗汗，颧红；阴虚日久而致气虚，气虚不能卫外，故畏风，自汗；脾虚不健，则纳少神疲，便溏；方选保真汤来源于《十药神书》，本方功能补气养阴，兼清虚热[11]。

肺痨日久，阴伤及阳，出现阴阳两虚，肺、脾、肾三脏并损的证候[12]。肺不主气，肾不纳气，故咳喘少气，咯痰色白；咳伤血络则痰中带血，血色暗淡；阴伤则潮热盗汗；阴伤声道失润，金碎不鸣而声嘶；脾肾两虚则见浮肿，肾泄；病及于心，则心慌，唇紫；虚火上炎，则口舌生糜；卫虚则形寒自汗；精气衰竭，无以充养形体、资助冲任之化源，故女子经少、经闭，大肉尽脱；命门火衰，故男子滑精、阳痿；舌脉均为阴阳俱损之象，方选补天大造丸[13]。

本文所选中药并非所有患者选用同一方剂加减，充分体现了中医学辨证论治的思路，将“因人而异”的中医治疗思想贯彻其中[14]。通过本研究笔者发现，治疗1个月后，两组患者的临床症状好转率、痰菌转阴率及影像学好转率比较差异均无统计学意义（P>0.05），由此可见，中医药起效较慢，在1个月的时间内并未发挥其特色。治疗3个月后及6个月后，观察组患者的临床症状好转率、痰菌转阴率及影像学好转率显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），因此中医药辅助治疗肺结核的起效时间为中长期，对患者预后具有积极效果。

本病的预后好坏，与体质强弱，病情轻重，治疗迟早有很大关系。《明医杂著》“痨瘵，最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年”。提示本病为顽疾之一，以及早期治疗的重要性[15]。一般而言，病情轻浅，为期短暂，经早期治疗，均可获得康复；若病情较重，治不及时，每多演变恶化。《千金方》“咯血声嘶，药所不到，为难治也”。《外台秘要》“骨蒸之候”，渐渐瘦损。初著盗汗，盗汗以后，即寒热往来；寒热往来以后，即渐加咳；咳后面色白，两颊见赤如烟脂色，团团如钱许大，左卧即右出，唇口非常鲜赤。若至鲜即极重，十则七死三活；若此以后加吐，吐后痢，百无一生，不过月死。《医学入门》亦指出肺痨“咽疮失音者死”。因此，本病迁延日久，全身虚弱症状明显，表现极度消瘦，肌肤甲错，喉疮声哑，泄泻不能自制，内热不退，汗出如水，咯血浅红色，喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦，脉小数疾，均属阴阳两败之恶候，预后大多不良。因此对于临床体质较差的患者，或者单纯西药治疗效果不佳者，笔者提倡采用中医辨证论治的思路进行辅助治疗，往往能起到满意的效果。

[1]胡克.结核病影响因素研究进展[J].中国医学创新，2013，10

（4）：160-162.

[2]麦伟忠.支气管结核应用纤支镜检查的临床分析[J].中国医学创新，2013，10（9）：108-109.

[3]刘嵋松，孙良梅，王胜圣，等.中西医结合疗法治疗初治继发性肺结核病的临床疗效及安全性评价[J].中国中医药信息杂志，2013，20（9）：6-9.

[4] Cui Z L，Wang J，Lu J M，et al.Association of mutation patterns in gyrA/B genes and ofloxacin resistance levels in Mycobacterium tuberculosis isolates from East China in 2009[J].BMC Infectious Diseases，2011，11（1）：78.

[5] Wang X Z，Wang H H，Xie J P.Genes and regulatory networks involved in persistence of Mycobacterium tuberculosis[J].Science China Life Sciences，2011，54（4）：300-310.

[6]肖洁.中药联合化疗治疗耐多药肺结核的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2008，28（4）：60.

[7]范立东.中药结核丸治疗初治菌阳肺结核疗效观察[J].河北医药，2013，35（3）：461-463.

[8]王群.含结核灵片复治方案治疗45例耐多药肺结核疗效观察[J].重庆医学，2009，38（1）：88.

[9]陈金山，卢喜珍.中药辅助治疗耐多药肺结核近期疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2007，27（7）：659.

[10]田红，姚艳红，刘莲花.隔蒜灸治疗复治耐多药肺结核的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2008，28（6）：560.

[11]刘婷婷，叶品良，王帅，等.“肺痨康”对耐多药结核分枝杆菌抑菌效力的体外研究[J].光明中医，2008，23（10）：1453.

[12]张朝霞，王淑萍.浅谈慢性支气管炎的辨证施治[J].中国医学创新，2010，7（6）：167.

[13]林清，顾文芳.肺结核丸辅助治疗初治涂阳肺结核疗效观察[J].中国冶金工业医学杂志，2014，31（5）：620-621.

[14]唐宋琪，谢毅强，郑翔鸿，等.辨证中药联合标准化疗方案治疗肺结核的"减毒"作用研究[J].药物与人，2013，27（6）：90-93.

[15]茹曼，艾光华.中医辨证分型治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中国医学创新，2012，9（25）：119-120.