主动护理在阿尔兹海默病护理路径中的重要性研究

廖淑莉 邓喜眉 邓玉桃

阿尔兹海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。该病可能是一组异质性疾病，在多种因素（包括生物和社会心理因素）的作用下才发病。从目前研究来看，该病的可能因素和假说多达30余种，如家族史、女性、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染等。临床路径是由临床路径发展小组（CPDT）内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。阿尔兹海默病患者的脑功能受损，导致患者自理能力下降，部分患者影响到了语言表达能力。阿尔兹海默病患者晚期会出现尿失禁、便溺、吞咽困难等症状，包括消化功能在内，患者的植物神经功能会逐渐丧失，最终导致多脏器衰竭。阿尔兹海默病被当今医学界认定为不可治愈的疾病，所以，本文考察两种护理路径在阿尔兹海默病患者护理中的效果，以患者满意度为主要参考，疗效从有效和无效两个方向进行考察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月-2014年5月在本院住院治疗的阿尔兹海默病患者88例，年龄均在60岁以上，平均（73.2±4.7）岁。其中，合并COPD患者32例，合并糖尿病症状的患者24例，合并其他老年疾病的患者22例，除阿尔兹海默病之外无其他并发症的患者18例。采用随机分组法将患者分为A组和B组。A组44例，年龄均在60岁以上，平均（73.8±4.8）岁。其中，合并COPD患者16例，合并糖尿病症状的患者12例，合并其他老年疾病的患者11例，除阿尔兹海默病之外无其他并发症的患者9例。B组44例，年龄均在60岁以上，平均（72.6±4.5）岁。其中，合并COPD患者16例，合并糖尿病症状的患者12例，合并其他老年疾病的患者11例，除阿尔兹海默病之外无其他并发症的患者9例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组护理路径 主动护理路径是指在患者没有具体要求的情况下，在医嘱范围内进行主动的护理。主动护理的过程主要是获取智力和行动力出现明显下降的患者，特别是语言智力明显下降的患者，及时得到其身体指标的护理模式。本文研究使用的主动护理路径主要包括：生活环境指导护理、用药安全护理、语言能力康复护理等3个主要组成部分。具体护理要点为：（1）每日查房前检查床铺，引导患者洗漱，检查床铺是否有便溺现象。发现便溺现象后，根据患者听力情况用适当的音量与患者交流，建议其自愿起床配合护工更换被褥。同时应该告诉他，没有关系，不要因此而产生焦虑。（2）督促护工完成房间的清理和消毒。在做房间清理时，应该使用鼓风机尽快吹干地面的水层，防止患者起床活动时意外滑倒受伤。在对卫生间的清理过程中，应该保证地巾的铺设位置合理，部分医院没有配置卫生间地巾，但针对阿尔兹海默病患者的病房必须铺设地巾，防止患者意外滑倒，同时防止因为地面湿滑给患者的如厕带来精神压力。（3）查房时与患者谈话，了解其感觉，同时判断其语言能力。阿尔兹海默病发生脑梗等中风病症的可能性较正常人高的多，所以，应该及时发现患者的流涎、颤抖、目光呆滞或恍惚等现象，及时联系家属采取应对措施。（4）每天2次监测患者体温，每天2次测量患者血压，每天2次测量患者脉搏，在帮助患者测量身体指标时，主动与患者交谈，了解患者是否出现其他的不适症状。对糖尿病患者，每3天测量患者血糖，密切监测患者餐后2 h血糖的变化情况。（5）每次服药时监督患者服用，同时与患者交谈，介绍每种药物的作用，锻炼患者的交流能力，缓解患者服药时的焦虑情绪。严防在服药时例行确认患者姓名后直接放下药离开，此种方式会直接增加患者的焦虑情绪。（6）患者每次报告的身体不适，应当记录备案，同时向主管医师汇报。（7）重度阿尔兹海默病患者，不能主动翻身的，使用气垫辅助翻身的同时，每2小时协助患者改变一次体位。主动与患者积极交流，诱导患者语言中枢的锻炼。

1.2.2 B组护理路径 B组护理路径与A组相似，但第（3）（4）（5）（7）条与患者的交流路径并不做明文规定，也不做硬性考核。与A组不同，B组并不考察护理人员与患者的主动交流。传统路径完全践行了临床护理中规定的护理项目，不会在护理过程中出现不可控的临床事故。但其在缓解患者的住院焦虑情绪方面没有做任何规定。

1.3 评价标准 （1）简易智能精神状态检查量表（minimentalstateexamination，MMSE），量表是国内常用的简单有效的观察患者智力障碍的量表。使用MMSE量表对患者智力障碍进行量化判读。最高得分为30分，分数在27~30分为正常，分数<27为认知功能障碍。严重程度分级方法：轻度，MMSE≥21分；中度，MMSE 10~20分；重度，MMSE≤9分。（2）日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），是观察患者的生活自理能力变化趋势的常用量表。总分最低为14分，为完全正常；大于14分表现有不同程度的功能下降，最高为56分。单项分1分为正常，2~4分为功能下降。凡有2项或2项以上单项分≥3分，或总分≥20分，表明有明显功能障碍。（3）观察卧床患者是否出现压疮等衍生病变，入院时已经带有压疮的患者是否有好转迹象。观察患者糖尿病、COPD等合并症的治疗结果。（4）要求患者或家属对护理满意程度作出评价，评价为5分制，满分5分代表非常满意，0分代表极不满意。

1.4 疗效判定标准 因为阿尔兹海默病不存在治愈方法，且治疗过程无法制止患者的进行性脑功能衰退症状，所以，本文疗效评价不设置治愈组和显效组。只考察患者身体指标在治疗期间是否出现超过3%的恶化。未出现明显恶化视为有效，出现任意一项恶化视为无效。有效：患者MMSE指数未出现明显下降，ADL指数未出现明显上升，糖尿病患者血糖稳定，糖尿病并发症未出现恶化。卧床患者未出现新增压疮及其他皮肤症状。合并COPD患者COPD症状消失。无效：有效指标未能完全达到。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件对临床数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率的比较 A组有效率为75.0%（33/44），B组为56.8%（25/44），A组明显优于B组，差异有统计学意义（ 字2=4.66，P<0.05）。

2.2 两组MMSE、ADL评分结果的比较 A组出院时MMSE均值较入院时下降幅度8.18%，B组患者出院时MMSE平均值较入院时下降幅度21.87%。A组ADL均值变化幅度为2.12%，B组ADL均值变化幅度为4.22%。两组上述指标比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组MMSE、ADL评分结果的比较

2.3 两组患者满意程度的比较 A组患者满意度评分为（4.83±0.6）分，B组为（4.12±0.5）评分，A组较B组患者高出17.23%。

2.4 两组合并症的比较 两组患者COPD和糖尿病症状在研究过程中均未出现恶化，均得到有效控制。

3 讨论

关于阿尔兹海默病的护理路径研究文献较少，但在其他的关于阿尔兹海默病及其并发症的相关研究中可以找到一部分参考文献。李润辉[1]重点讨论了MMSE在阿尔兹海默病中的应用。张若辰等[2]讨论了ADL在阿尔兹海默病中的应用。崔丽[3]对阿尔兹海默病患者的日常护理进行了较系统的研究，是近5年针对阿尔兹海默病护理方法的较有价值的文献。

阿尔兹海默病是一种进行性脑功能退化，如果治疗不及时或者治疗方法不正确，阿尔兹海默病的病程可能出现较大程度的加速。这种状态可能导致患者在短短数年内完全失去生活自理能力和意识能力。近5年来，阿尔兹海默病患者选择每年定期住院治疗的比例明显增加，这也使得医疗机构必须加强对于阿尔兹海默病护理路径的深入研究。虽然阿尔兹海默病不是精神疾病，但情感关怀可以有效刺激患者的精神状态，可以有效控制阿尔兹海默病的病程。王建女等[4]对护理中的情感交流对护理工作的效果影响做了与本文类似的研究，其研究结果与本文也类似。护理工作中进行合理的情感交流，会使得疗效得到一定程度的改善。

因为阿尔兹海默病患者脑功能进行性减退，本文研究中大部分患者的ADL达到了16.5以下，部分患者的语言能力已经基本丧失，少数患者无法对外界感应合理的动作和感情变化。所以，在护理过程中，护理路径无法以与患者交流为主。以往对阿尔兹海默病的护理路径规划，完全以医嘱为核心，并不考虑阿尔兹海默病患者的个人意向。此种护理模式虽然有助于防止出现患者因为脑功能问题反馈错误信息导致的护理事故，但是无法在护理中给阿尔兹海默病患者足够的尊重。本文研究过程中，在针对阿尔兹海默病患者的以医嘱为核心的护理路径中，加入了与患者进行交流的成分。这一成分实质上是充分刺激阿尔兹海默病患者的语言中枢，起到了减缓其语言中枢衰老的作用。郑亚楠等[5]调查显示，79.3%的阿尔兹海默病患者家属会在阿尔兹海默病患者ADL下降到16以下时放弃与阿尔兹海默病患者的交流。这时阿尔兹海默病患者的脑功能退化会出现明显的加速。翟静波等[6-7]对阿尔兹海默病的研究中发现，患有阿尔兹海默病的中老年人在发生轻度认知障碍的时候，会伴随较严重的焦虑症，此焦虑症是造成中老年人在发生阿尔兹海默病后脑功能退化性失稳造成脑功能退化加剧的原因，通过心理介入和适当的抗焦虑治疗，会明显延长中老年阿尔兹海默病的病程。王艳平等[8]发现了假性阿尔兹海默病的病例，轻度认知障碍疑似为阿尔兹海默病的患者，在经过抗焦虑治疗和心理介入引导后，其MMSE和ADL指标发生了好转。此种病例实质上是阿尔兹海默病患者在初期未出现明显的脑功能不可逆损伤时，其心理障碍造成了超出其实际病程的阿尔兹海默病症状。本文研究中，通过主动护理路径有效缓解了患者的焦虑情绪，使得患者虽然出现了继续的进行性的脑功能衰退，但其焦虑情绪得到缓解的过程中有效延缓了其MMSE表现和ADL表现的退化。

近年来，各医疗机构试图从体内蛋白环境及miR表现上找到阿尔兹海默病的病理。白雪等[9]的研究是其中的代表。同时，张潇丹[10]也对阿尔兹海默病的特效药进行了研究。以上研究虽然没有进入临床实践阶段，但足以证明，阿尔兹海默病的护理研究将会在不久的将来与临床研究相结合，形成更加有效的针对阿尔兹海默病的治疗方案。张于等[11-12]对阿尔兹海默病的中医治疗也进行了研究。刘鹏等[13-15]在更有前瞻性的影响蛋白质表达药物的研究中做了相关的实验室试验或者临床试验，取得了较理想的结果。试验证明，通过调整患者的蛋白质表达方式，可以更加有效的缓解患者的脑功能退化情况。而此试验实际从侧面证明了阿尔兹海默病的病因可能与患者的蛋白质表达方式有关，属于典型的基因型遗传疾病。此蛋白质表现环境下，患者的大脑功能更容易更早的发生衰老。

通过前节分析，虽然临床上无法对阿尔兹海默病的病因进行确定性的研究，但从文献综述分析阿尔兹海默病的主要病因可以拟定为两点：首先是基于患者自身蛋白质表达的脑功能异常和早期退化，其次是因为此退化过程引起的患者自身焦虑导致的神经质症状。为了缓解患者出现的脑功能进行性退化，可以采用一系列的药物进行药物营养治疗，特别是通过静脉输入Aβ蛋白等药物调节患者体内的蛋白质表达环境，从生理上减轻患者的脑功能退化速度。而A组患者接受此治疗的同时，通过主动护理，可以有效缓解患者的焦虑情绪。人文关怀在阿尔兹海默病患者护理过程中让医院的特定紧张气氛得到有效的缓解，此举使得患者的MMSE和ADL表现均明显的优于B组。

本文通过系统的护理数据分析，发现采用主动情感交流的护理路径比常规护理路径更加行之有效。患者的MMSE指标和ADL指标的退化速度得到了明显的遏制，患者的并发症得到了有效地控制。A组患者的有效率和护理效果主观评价也明显优于B组。以上足以证明在本文研究中，采用了主动护理的A组疗效明显优于B组，主动护理在阿尔兹海默病患者的护理中具有积极的意义，主动护理在阿尔兹海默病护理路径中的重要性是存在的。

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[3]崔丽.阿尔兹海默病患者的护理[J].沈阳医学院学报，2013，25（9）：78-79.

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