PBL教学在外科学中的教学改革初探

潘孝云

PBL（Problem based learning）是以问题为基础，通过自我学习、小组学习、引导学习的方式，将基础理论与临床知识整合，同时涉及医学伦理、医学人文、医患关系等多学科的一种情景化的方法[1]。是由美国神经病学教授Howard S.Barrows于1969年在加拿大麦克玛斯特大学首创，是一种以学生为中心、以教师为导向的教学方法。PBL着重培养学生的推理、解决问题能力以及自主学习和终身学习的能力，其教学理念非常符合医学教学需要解决临床实际、启发批判性思维和循证思想的特点，值得借鉴引用[2-7]。本研究探索PBL在外科学教学中的改革与应用，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011级临床专业本科一班30人作为研究对象。男14人，女16人，年龄20~23岁，平均（21.0±1.6）岁。

1.2 方法 先后在外科学教学中开展PBL，每次3学时，教学组织如下。

1.2.1 设置与教学内容相关的引题 一个好的引题可以引起学生进一步探讨和解决问题的兴趣，引题的呈现可以是多种形式。可以用临床上某一个案例，可以是一个小视频短片，也可以是基于案例的情境模拟或是临床真实患者自身的描述。教师可以依据学习需要，客观条件等制定不同形式的引题。在本次PBL教学中采用的是基于临床真实案例的一个描述型叙事故事，依据学习目标和情境进展共分三幕。

1.2.2 学生分组 有研究表明，PBL分组以6~8人为佳，人数太多较难控制讨论进度，人数太少则达不到充分讨论的目的且太浪费教学资源。因此在本研究中将30人随机分为4组，其中1、2组为7名。学生角色内容是出席上课，互相学习，相互尊重，注重互动与沟通技巧，给予回馈，自省并乐于接受他人回馈。每次PBL讨论中都要选出一位组长，负责规划讨论进度，并调节组员间的矛盾。另外在每次讨论时都需要一位记录员记录讨论内容，并最后整理总结。

1.2.3 提出问题 将PBL情境依不同幕次发给学生，第一幕主要描述该患者的家庭社会背景、主诉、现病史、临床一般情况等。学生可依据所提供的信息提出自己的问题，如可能的临床诊断，患者还需要进一步进行的检查手段，其发生此种疾病的病理及病理生理机制等。最后由记录员记录并归纳为4~6个问题。

1.2.4 查找资料 资料的查找是自主学习的一个很重要的内容，教师提供给学生相关的资料查找库，可以是图书馆藏书，学校购买的数据库，如维普数据库、万方数据库、全生物医学期刊和一般网络资源等，学生可以通过这些来源收集自己需要的资料，在此基础上进行小组内讨论并总结。

1.2.5 课堂讨论 小组成员依据问题进行分享汇报并与其他组员进行讨论补充，最后提出新的问题，在新问题的基础上提供第二幕和第三幕。第二幕的内容一般是提供患者与疾病相关的检查指标和辅助影像学的检查，这里涉及诊断学、生理生化的知识等。第三幕内容则为伦理议题、法律问题、人文关怀等方面的设置。同样，讨论提出问题后查找资料并总结汇报再进行讨论。

1.2.6 教师总结和补充 教师依据学习目标在学生讨论、总结、汇报基础上进行总结和补充。学生毕竟不是专业教师，理论掌握水平也有限，因此在讨论和汇报中对知识的总结难免可能不够深入或较为松散，教师可依据需要适当总结归纳各类知识。学生提出的问题中也可能会有些许遗漏，有些教学目标可能没有完成，教师也可依据实际情况予以补充。

1.2.7 反馈与评价 学生依据自身表现进行自我评价，并互相评价各小组成员的优缺点。通过评价进行自我反思，在PBL学习过程中学习和培养了哪些能力，还有哪些不足，如何做进一步的改进。在最后反馈与评价后，全体学生填写PBL效果调查问卷。

2 结果

共发放问卷30张，回收30张，问卷回收率100%，有效率100%。大部分学生对PBL教学表示赞成，仅少部分同学持中立或不赞成的态度，见表1。

表1 PBL教学调查结果 %

3 讨论

以问题为基础的PBL学习法是通过启动学生的探究性思维，使学生变被动为主动，引导和培养了学生的自学能力，逐渐增加了学习兴趣和与其他同学的协作能力[8]。通过这种方法来培养、引导学生去掌握以问题为基础的学习，通过自己的资料查阅，自身的思考和思维，进行信息整合，提炼解决和分析问题。训练学生思维的领域不再是关注于疾病的本身或某个临床表现，而是关注适应现代医学模式的发展[9-13]。

PBL能够增强学生的循证医学意识和思维，循证医学强调任何决策都必须基于当前最佳研究证据、医生的临床实践经验和患者意愿[14-15]。PBL教学思路与循证医学中“提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价，止于至善”的实践模式不谋而合，从这个角度考虑，PBL教学利于基础医学与临床循证医学教学的衔接。尤其在中国目前医学教学资源比较缺乏的情况下，学生能在PBL中结合真实的案例进行分析、总结和学习，也有利于其在进入临床后将知识转化成实践，更快适应和胜任临床一线的工作。

总之，PBL是一种以学生为主题，教师为指导的教学方法，其颠覆了传统教学中以教师为主题的一味教授方式，目前尚在推广和尝试阶段。在实施过程中遇到了一些问题，并且需要教师和学生共同合作和适应才能使其发挥最好的效果。因此在进一步的教学改革中应扬长避短，以发挥PBL的最大效用。

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