自拟前列癃闭通方联合非那雄胺治疗经尿道等离子前列腺剜除术后患者的临床观察*

邓海波 黄圳

现阶段，我国前列腺增生症（BPH）的发病率在老龄化进程不断加快的情况下越来越高，已经成为我国老年男性的一种最常见的疾病，同时也成为我国泌尿外科的一种最常见的疾病。在BPH的治疗中，临床普遍认为，经尿道前列腺电切除术（TURP）可以作为金标准，其具有较小的创伤、较快的恢复速度、较为广泛的适应证等，具有无比的优越性。而我国刘春晓教授首创的经尿道前列腺剜除术更被全世界的泌尿外科专家称之为中国式前列腺电切术，其与传统TURP相比，更能有效地控制出血、缩短手术时间、降低手术风险、减少术后并发症。但手术并不能根治下尿路症候群的所有表现，良性前列腺增生症的一个极为常见的临床表现为下尿路症侯群（lower urinary tract symptoms，LUTS），而贮尿期症状如尿频、尿急、急迫性尿失禁等和排尿其症状如射程短、排尿后滴沥等是其主要表现。一些症状比术前更为显著，对患者术后的生活质量造成了严重的不良影响。笔者在临床应用了中医药方药治疗，取得了令人满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1-12月本院收治的60例行经尿道等离子前列腺剜除术的患者，所有患者符合《2011中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的BPH诊断标准，符合国家中医药管理局1993年发布的《中医病症诊断疗效标准》中癃闭的诊断标准，主要症状符合肾虚瘀阻型：夜尿频数，排尿困难，腰膝酸软，少腹胀满，舌暗淡，脉沉细、虚大迟、或见涩，均知情同意。患者年龄55~89岁，平均71.1岁；病史1~12年，平均7.9年。在合并症方面，并发急性尿潴留21例，合并有泌尿系感染20例，腹股沟疝3例，合并内科疾病41例，其中慢性阻塞性肺气肿7例，2型糖尿病5例，高血压病19例，冠心病11例，中风后遗症2例。将患者随机分为治疗组30例和对照组30例，两组患者在年龄、病史、合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）经直肠前列腺彩超测定体积在30~100 mL范围内。（2）最大尿流率≤10 mL/s，残余尿>60 mL，PSA<4 ng/mL。（3）直肠指诊：前列腺增生，中央沟变浅或消失，表面光滑，质地中等，无明显结节。（4）凝血机制无异常。（5）无绝对禁忌证，同意手术。

1.3 排除标准 （1）术中1/3时间血压在160/100 mm Hg以上；（2）切除前列腺组织在20 g以下者；（3）肾功能不全者；（4）有凝血功能障碍或出血倾向者；（5）药物过敏史者；（6）严重心、肺、血管、肝和造血系统疾病者；（7）合并膀胱结石者。

1.4 剔除标准 （1）术中术后接受输血治疗；（2）术中术后出现严重并发症；（3）术后病理报告并发有前列腺癌或其他前列腺疾病者；（4）切除前列腺组织小于10 g；（5）术前未按照规定疗程服药者；（6）服药后出现不良反应；（7）各种原因退出实验者。

1.5 治疗方法 （1）药物治疗：治疗组口服自拟前列癃闭通方联合非那雄胺，非那雄胺（商品名保列治，杭州默沙东制药有限公司生产）5 mg/d，口服，术前2周，术后第2天（胃肠道功能恢复后）继续服用2周；自拟前列癃闭通方组成：肉苁蓉30 g，黄芪30 g，王不留行20 g，泽兰20 g，猪苓15 g，茯苓15 g，小蓟15 g，藕节15 g，蒲黄10 g，延胡索10 g，水煎服，日1剂，术前3 d，术后第1天（胃肠道功能恢复后）继续服用2周。对照组仅口服非那雄胺，方法同治疗组。（2）手术方法：采用经尿道等离子前列腺剜除术，①首先将纵形标志沟开在5点和7点处，将膀胱颈和精阜显露出来，两者分别为起点和止点，切到前列腺外科包膜。②在精阜近端将两条纵形切沟连接起来，同时在前泪腺外科包膜内向膀胱颈处运用推切技术剥离剜除增生腺瘤，做无血收获切割。③将一条标志沟作在12点处，方法同上，达到包膜。沿着包膜和腺体之间将一纵沟切在两侧（1点、11点），达到和5点、7点接近处，前后分别达精阜和膀胱颈，在前列腺外科包膜内向膀胱颈处运用推切技术剥离剜除增生腺瘤，分隔孤立两侧叶，将腺体血供阻断。④再次无血收获切分隔的两侧叶，对创面进行修整并为其止血。⑤完成手术后将组织碎块吸出来，对创面进行再次检查并为其止血，将三腔导尿管留置下来引流，不需要对其进行牵拉固定。均固定由一名医生完成。

1.6 观察指标 术后第1、2周国际前列腺症状（IPSS）、生活质量（QOL）评分及最大尿流率（Qmax）、血尿转阴情况。1.7 统计学处理 运用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组术后l、2周IPSS、QOL评分及Qmax比术前均有显著改善（P<0.05）。术后第2周，两组前列腺症状评分比较差异有统计学意义（P<0.05），血尿转阴情况，两组术后第1、2周均无明显差异，见表1。

表1 两组治疗前后IPSS、QOL、Qmax、血尿转阴的比较

3 讨论

3.1 中医对良性前列腺增生的认识 前列腺增生症属于中医“精癃”、“癃闭”范畴，中医病机在手术前后具有较大的变化，症候在手术后也具有新规律的变化[1-2]。很多相关医学学者研究均表明，肾虚瘀阻是前列腺增生的主要病机，也就是说脏腑具有虚弱的功能，积聚了很多的病理产物，如局部瘀痰等，极易引发前列腺增生症[3]。手术后原有的积聚的病理产物痰瘀已经被清除，手术早期将尿管留置下来会对局部气血脉络造成损伤，引发血不循经，对局部进行瘀滞，最终引发局部出血、湿热外邪的入侵，造成相应症候表现发生，这些症候表现虚实夹杂、以实证为多。此外，通常情况下前列腺增生患者术前的主要病机为肾虚瘀阻，临床普遍认为手术过程可以作为中医的一种驱邪手段，但是手术后尿道受到损伤，引发尿频尿急及血尿等临床症状，从本质上来说已经从中医原来诊断的“癃闭”向“淋证”发展了，即西医学所说的下尿路症状群。一旦发生，极大地影响着患者的生理、心理健康和生活质量[4-5]。

3.2 西医对良性前列腺增生的认识 现阶段，临床还没有明确阐明BPH的病因，但是组织病理学已经证实，前列腺间质及上皮细胞增生是BPH的基本病理生理。生长因子、细胞组织及凋亡、间质-上皮相互作用等可能直接或间接地引发BPH。现阶段，雌雄激素协同学、细胞凋亡学说、胚胎再唤醒学说等是临床流行的几种假说。McNeal等医学学者在1968年就对该病的病理生理进行了研究和阐述，他将区域划分理论提了出来，即分为四个区，中心区、外周区、尿道周围腺体区、移行区。虽然前列腺的任何区域均可发病，但尿道周围区及移行区是该病发生的主要部位。前列腺增生及其所引发的膀胱梗阻（BOO）是BPH的两个主要病理性改变。BPH的动力性和静力性梗阻共同引发了BOO。西医认为，静力性、动力性因素及逼尿肌改变直接而深刻地影响着BPH引发的排尿障碍。静力性因素指前列腺腺体具有越来越大的体积，对膀胱颈部造成压迫，从而引发排尿困难；动力性因素指前列腺平滑肌在刺激的作用下收缩，增加其张力，进而引发BOO；膀胱逼尿肌功能减退、膀胱壁收缩失衡均会引发BPH患者的尿急、尿潴留等临床症状。经尿道前列腺电切除术（TURP）被公认为是治疗BPH的金标准，而经尿道前列腺剜除术其与传统TURP相比，更能有效地控制出血、缩短手术时间、降低手术风险、减少术后并发症[1]。

3.3 前列腺增生的外科干预治疗 如果患者经药物治疗无效，有膀胱逼尿肌功能下降、合并膀胱结石等严重并发症发生，对生活质量造成了严重的不良影响，则可以给予患者外科手术治疗。从总体上来说，开放前列腺摘除术、经尿道微创手术是临床采用的两种手术方式，开放前列腺摘除术的主要手术入路为耻骨上和后，由于其手术过程中具有较高的输血几率，极易引发尿失禁、逆行射精等各种并发症，和经尿道手术相比其尿道狭窄等发病率并没有降低，因此临床将其作为首选的时候是极少的。最经典的代表为TURP术，其治疗原理为应用环切电刀弧形切除从前列腺穿越的一些尿道，将梗阻解除，促进下尿路症状群的有效改善。目前，临床普遍认为，TURP术可以作为治疗BPH的标准术式和金标准。随着泌尿外科日益广泛地应用各种先进技术手段，经尿道前列腺电汽化术（TUVP）、TUPKP等替代治疗手段也逐渐出现并在外科治疗中得到了日益广泛的应用。

3.4 中西医结合治疗经尿道等离子前列腺剜除术后患者相关症状的必要性 中医属于经验医学，由于现阶段临床还无法客观、规范、系统、科学地诊治BPH，因此将一个客观规范的治疗优化方案及标准建立起来显得尤为重要。在BPH的治疗中，中医药的一个重大课题及任务就是进行大量科学的、有效的研究。循证医学将科学的思路及研究方法提供给了中医学研究，同时将广阔的空间展示了出来。在对中医药治疗BPH的有效方法进行研究和对药物不良反应进行评价的过程中将疗效评价标准设定为客观指标。依据循证医学精神，参考现阶段最好的临床研究，一方面要对中医特色进行有效的保持，另一方面还要有现代医学的客观依据，只有这样才能在一定程度上推动中医系结合治疗BPH的进程。现阶段，中西医结合诊疗思路为将辨病和辨证、微观辨证和宏观辨证有机结合起来，有效指导着中医系结合的理论探讨、临床实践等方面。BPH属于中医“癃闭”范畴，现代中医将病理检查引入了进来，如尿流率、直肠指检、膀胱颈等，以期将BPH的病位、器质性病变等明确下来。越来越多的患者接受了和我国国情相符的中西医联合治疗方法。中西医联合治疗方法能够促进BPH进程的极大延缓及相关并发症发生的有效减少，所取得的临床疗效是极为显著的。因此，临床应该在MTOPS研究的指导下加大精力进行多种心、大样本的中西医联合治疗BPH的研究，最终将科学规范的中医系联合治疗BPH研究方案制定出来。

3.5 中西医结合治疗经尿道等离子前列腺剜除术后患者相关症状的临床应用效果 自拟前列癃闭通方是笔者经过长期的临床实践，通过对前列腺增生患者的症候特征进行深入分析总结出来的，主要功用为益肾补气通瘀，利尿通淋止血。血管内皮生长因子（VEGF）属于一种细胞因子，功能多样，能够在血管内皮细胞上作用，对血管造成刺激使其生成，雄激素调控着其分泌。相关医学学者研究表明，雄激素刺激VEGF的表达，能够促进前列腺内血流的极大增加[6-7]。将雄激素阻断能够促进VEGF分泌的极大降低，进而将前列腺组织的血供降低到最低限度[8]，非那雄胺通过降低体内有活性的雄激素水平，进一步抑制VEGF表达，降低微血管密度，使前列腺血管形成减少，从而减少围手术期的出血[9-13]。因此在有效预防BPH的多种并发症，防治BPH所致血尿，减少围手术期的出血量，非那雄胺能起到重要作用，能够对于BPH患者病情的改善和生活质量的提高有积极作用[14]。通过本研究中笔者看到，中西医结合治疗前列腺增生手术后患者，在手术方式及临床用药上尽可能减少围手术期出血，在改善术后下尿路症状方面有较好效果。表1结果显示，两组患者术前前列腺症状评分比较差异无统计学意义，术后国际前列腺症状（IPSS）、生活质量（QOL）评分及最大尿流率（Qmax）的评分均较术前有所降低（P<0.05），其中治疗组术后1周的前列腺增生症状评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但与对照组相比，治疗组术后2周的前列腺增生症状评分显著较低（P<0.05），说明在经尿道前列腺电切术患者的治疗中，和西医相比，中医辨证治疗并无法收到较高的恢复效果，但是却能够将良好的前提条件提供给患者的恢复[15]。同时，和术前相比，两组患者术后具有较高的最大尿流率及生活质量，但组间无明显差异。根据表1血尿转阴情况，两组术后无明显差异，说明自拟前列癃闭通方联合非那雄胺并不增加术后迟发性出血的风险，实验表明自拟前列癃闭通方可能有重建微血管生成的动态平衡，抑制增生腺体微血管形成，并使原有的微小血管萎缩的作用，其具体作用机制尚需进一步研究证实。

总之，在经尿道等离子前列腺剜除术围手术期辅助辨证使用中药治疗，可明显改善术后下尿路症候群症状，且不增加术后迟发性出血的风险。

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