数字胃肠机下子宫输卵管碘佛醇造影在不孕症中的临床应用

代小兵 李木生 林华 吴春燕 李国江 刘启榆

近年来，不孕症是本院生殖中心的常见病、多发病。随着环境污染、人工流产、妇科感染和性传播疾病不断增多等诸多因素的影响下，其发病率逐年上升[1]。子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是不孕症的常规诊断方法，用于诊断输卵管阻塞、子宫畸形、盆腔粘连等疾病[2]。既往HSG所用造影剂是碘化油，然而子宫输卵管碘油造影的并发症发生率较多，且临床诊断的准确性较差[3-4]。现将本院2013年6月-2014年9月在平板数字胃肠机下行子宫输卵管碘佛醇造影的600例患者的临床和影像资料进行回顾性分析、总结，旨在探讨该术的优缺点和特点，及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组600例门诊女性不孕症患者均在临床已基本排除其他不孕因素，年龄21~42岁，平均26岁。婚后2~12年未孕，个别想生第2胎。年龄<30岁组524例，其中原发性不孕症患者176例，继发性不孕症患者348例；年龄30~42岁组76例，其中原发性不孕症患者7例，继发性不孕症患者69例。

1.2 造影剂 碘佛醇：规格为50 mL/瓶，33.9 g，含碘量320 mg/mL。

1.3 设备 万东平板数字胃肠机；扩阴器；硅橡胶双腔子宫造影管；爱克发Drystar5500打印机。

1.4 方法 本组病例由不孕症专科医师根据临床的相关检查结果进行筛查、预约女性不孕症患者，在万东平板数字胃肠机的电视透视下行子宫输卵管碘佛醇造影。造影均在月经干净后3~7 d进行，造影前须签署知情同意书，造影剂为碘佛醇，并于术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，以减少输卵管痉挛。排尿后躺在检查床上，采用膀胱截石位，常规消毒铺巾，利用扩阴器将阴道扩开，然后将已排出管腔内气体的一次性硅橡胶双腔子宫造影管插入宫腔并固定。然后缓慢注入碘佛醇5~10 mL，且边注入边动态观察子宫宫腔、输卵管的显影和充盈情况，及造影剂是否经输卵管进入盆腔。当显影不满意时，可适当增加推注压力，或调整导管头端位置及方向，或肌肉注射20 mg的654-2后再透视观察，并实时采集图像，以正位像为主，必要时辅以斜位像观察。一般术后30 min左右，摄盆腔的站立位和仰卧正位各1张。术后还要嘱咐患者常规口服抗生素3 d，半月内禁止性生活和盆浴，以预防感染；2月内不能怀孕。

2 结果

2.1 造影反应及并发症 29例患者诉下腹胀痛，饮水、休息约15 min后，明显好转；9例患者出现恶心呕吐，饮水、休息约20 min后，症状基本消失；4例患者出现胸闷咳嗽，经注射地塞米松、吸氧、平卧休息约30 min后，明显缓解；余患者造影后均无明显不适。

2.2 造影片的质量评价 所有病例的图像均是数字化图像，空间和密度分辨率高，并打印成激光照片，故图像层次分明，对比度清晰，完全保证了影像诊断质量。

2.3 子宫造影表现 子宫腔：正常556例，占92.7%。异常44例，占7.3%，其中子宫占位13例，占2.2%；子宫畸形31例，占5.1%，其中鞍型13例见图1，羊角11例见图2，纵隔3例见图，单角4例见图4。

2.4 输卵管造影表现 双侧通畅126例（21%），单侧通畅256例（42.7%）；双侧通而不畅/欠畅29例（4.8%），单侧105例（17.5%），其中双侧通而不畅/欠畅伴积液19例，单侧76例，另在所有病例中通而不畅/欠畅伴伞端积液和粘连的有11例；双侧不通189例（31.5%）见图5，单侧151例（25.2%），其中双侧梗阻伴积液134例见图6，单侧103例见图7，另在所有病例中梗阻伴伞端积液和粘连包裹的有72例。子宫输卵管造影均正常121例见图8，占20.2%。

图1 鞍型子宫

图2 羊角子宫

图3 纵隔子宫

2.5 造影其他表现 间质、静脉、淋巴逆流38例，占6.3%；盆腔粘连216例，占36%。

3 讨论

图4 单角子宫

图5 双侧输卵管不通

图6 双侧输卵管梗阻伴积液

图7 右侧输卵管梗阻伴积液

图8 子宫输卵管造影正常

3.1 病因分析 目前将不孕症定义为婚后夫妻同居2年以上，性生活正常且未采取避孕措施，但是仍然不能受孕的[5]。临床上发现不孕症的病因众多，但是临床统计认为国内导致不孕症的主要原因是由于子宫、输卵管先天发育畸形或后天疾病引起的输卵管阻塞，尤其是子宫内膜结核与感染（包括刮宫流产、宫外孕等外因）等后天疾病继发所致，在女性患者不孕症的病因中占33%左右，其他如盆腔占位性病变、既往下腹和盆腔手术史以及心理因素等[6]。另外，工作及生活中的精神紧张或情绪上的不稳定也可放射性的造成输卵管生理性痉挛，进而出现阻塞。

3.2 病例分析 本组600例女性不孕症患者，造影显示子宫输卵管均正常者121例，占20.2%；子宫异常44例，仅占7.3%：输卵管病变474例，占79%，与文献[7]报道相符，而感染是最常见的原因，因为大部分妇科炎症感染的无症状、无特异性，未被患者所察觉。另外，盆腔粘连有216例，占36%，也是炎症所致。逆流38例，占6.3%，一般逆流现象的出现主要原因是子宫输卵管病变，引起的血管脆性增加、通透性增高所致；也与注射压力过高、用量过大有一定关系。通过随访调查：在子宫输卵管碘佛醇造影2个月后的不同时间内有一部分病例都怀孕生子，一种情况可能是患者输卵管轻度粘连阻塞，造影时由于压力作用，而使输卵管通畅，另外一种情况是患者输卵管本身是通畅的，由于心理或其他非器质性因素而不孕的。因此，造影正常也具有重要的临床意义[8]。

3.3 本术的优点和特点 （1）显影效果良好。平板数字胃肠机可在短时间内连续多次曝光摄片，故可以连续、动态观察造影剂在子宫输卵管内的流动过程，也更加清楚地显示子宫、输卵管的形态，输卵管是否通畅以及梗阻的部分和粘连情况，且X线剂量小，图像清晰度高，而常规仅依靠读片来诊断会造成一定程度的漏诊和误诊[9]。因此，该术是医生和患者理想的检查方法。（2）安全、毒性小。碘佛醇属于非离子型造影剂，不带电荷，渗透压低，化学毒性小，临床应用较为安全，已得到大量的动物与临床试验证实[10-11]。（3）副反应少。碘佛醇属于水溶性造影剂，流动及吸收速度快，盆腔内停留时间短，易于全部吸收，多通过肾脏排泄，不产生异物肉芽肿，过敏反应少且程度较轻，即使逆流入血管也无血管栓塞危险[12]。本组病例中患者出现副反应有42例，仅占7%。（4）省时方便。碘佛醇盆腔中弥散较快，30 min左右可得到弥散片，患者当时就可拿到结果。（5）容易显示细微结构。Lindequist等[13]的随机对照发现使用油性造影剂和水溶性造影剂均可得到高质量的造影图像，但水剂更清晰地显示伞端皱褶等微细黏膜组织结构，有利于早期发现微小病变。（6）逆流发生率低。油性造影剂逆流发生率高于水性造影剂，碘佛醇是水溶性造影剂，故逆流发生率低[14]。本组病例中逆流有38例，仅占6.3%。（7）与金标准腹腔镜相比，差异无统计学意义，且经济、安全，可以作为女性输卵管性不孕的首选检查方法[15]。（8）与CT、MRI相比，该术在输卵管性不孕症的诊断方面具有无法比拟的优越性[16]。（9）由于推注压力，还具有一定的治疗作用。（10）无须做过敏试验。

3.4 本术的不足 （1）图像质量：由于水溶性造影剂粘稠度低，流动快，在输卵管通畅的情况下，很快流入盆腔，与输卵管影重叠，不易分辨；另外，间质、静脉、淋巴逆流，可致输卵管显示不清。但是，在透视监控下观察，只要掌握好摄片时机，是完全可以避免的。（2）价格比较贵：随着人们生活水平的不断提高，价格已经不是问题，安全才是最重要的。

3.5 本术需要注意的问题 在术中，操作者应缓慢推注碘佛醇，绝对避免用力过大过猛，且边推边透视观察碘佛醇在子宫输卵管的流动情况。若发现碘佛醇逆流入间质、静脉、淋巴管时，则应立即停止推注，本组病例中有38例出现逆流，仅占6.3%。在保证影像质量的前提下，操作者应掌握好摄片时机，尽量让患者少接受X线照射。30 min左右后复查摄片，一定要摄站立和仰卧各1张正位片，以便更好地观察输卵管的积液和盆腔造影剂的弥散情况。

综上所述，数字胃肠机下子宫输卵管碘佛醇造影不仅具有动态电视透视观察、实时连续成像、图像清晰的特点外，而且还具有操作简便、患者安全、副反应少、省时方便及一定的治疗作用，能更好更安全地为患者和临床服务，值得临床应用，并推广。

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