舌癌根治术中下颌骨处理方式的临床探讨

薛传鹏 刘燕

舌癌是最常见的口腔癌，常见于舌尖、舌侧缘及舌根部。在舌癌联合根治术中，临床上对下颌骨处理方法较多。在保证肿瘤根治的前提下，如何最大限度地保存或恢复患者的口腔功能，提高患者术后的生存质量是医者的目标。本文就下颌骨的不同处理方式作一探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者收集了江苏省泗阳县人民医院2011年1月-2012年12月收治的舌癌患者37例，均为溃疡型或浸润型，年龄最小28岁，最大75岁，平均56岁；男21例，女16例；原发灶部位在舌侧缘前部8例，舌侧缘中部22例，舌侧缘后部7例。病理证实为鳞状细胞癌。纳入标准：原发灶T1~T3，未侵犯患侧口底或虽侵犯口底黏膜但未越过颌舌沟软组织，下颌骨及舌侧骨膜未受侵犯。颈部CN0~N2a，颈部对侧淋巴结无转移，无全身转移者，所有病例均行舌-（颌）- 颈联合根治术。T1N0M0Ⅰ期8例，T2N0M0Ⅱ期15例，T3N1M0 Ⅲ期11例，T3N2aM0 IVA期3例。术后病理报告颈淋巴结有转移者行辅助性放疗，淋巴结阴性者术后配合免疫支持治疗。A组9例行下颌骨节段性切除术，B组15例行下颌骨方块切除术，C组13例行保留完整牙列及下颌骨术式。

1.2 方法 术前常规拍摄全景片、CT或MRI检查，判定肿瘤范围，有无口底侵犯或下颌骨受累。采用颈清常规切口，行舌-口底-（颌）-颈联合根治术。根据临床分类行口底中间带淋巴组织连续性切除术，同期行颈部择区性颈清、功能性颈清或改良根治性颈清。

A组行下颌骨节段性切除术9例，先翻瓣剥离下颌骨颊侧牙龈及骨膜，再拔除下颌第一前磨牙，前部在尖牙与第一前磨牙间截断下颌骨，后部在下颌升支处截断下颌骨，节段性切除之前用重建钛板预先塑形、打孔，下颌骨切除后即行坚硬内固定，同期行游离腓骨肌皮瓣血管吻合修复下颌骨缺损。

B组行下颌骨方块切除术15例，翻瓣并拔除下颌第一前磨牙后，根据肿瘤部位选择颏孔前垂直截断下颌骨，在下颌管上方、根尖下方作水平向切骨完成下颌骨方块切除。通常制作前臂皮瓣修复软组织缺损，游离皮瓣内侧与舌部切缘缝合，皮瓣外侧缘与下颌骨颊侧牙槽黏膜缝合。

C组行保留完整牙列及下颌骨术式13例，对于舌癌波及口底黏膜但范围较小时（<0.5 cm），行下颌骨临时截断方式，保留完整下颌骨和舌侧黏骨膜处理，在舌癌病灶外1.0~1.5 cm以上切除病灶，下颌骨内侧黏骨膜可以保留0.5~1.0 cm，游离皮瓣内外侧分别与舌创缘及下颌骨内侧黏骨膜缝合，保留了完整牙列及下颌骨；而对于波及口底（>0.5 cm）但与下颌骨无粘连固定者，将与肿瘤邻近的下颌舌侧牙龈及骨膜从下颌骨内侧剥离切除，保留下颌骨牙槽突及牙齿，游离皮瓣转移到口内修整后与周围组织直接缝合，皮瓣的外侧边缘通过保存牙齿的牙间隙与颊侧牙龈悬吊缝合，以此来固定皮瓣的方法，使患侧的咀嚼功能得以保存。对暂时性离断下颌骨者用二块四孔小型钛板行坚硬内固定。

对于行口底中间带组织连续性切除的舌癌，为了更好地暴露术野，B组及C组患者行下颌骨暂时性离断术。断离外展下颌骨后，于直视下行原发灶及口底组织的切除，使手术切除更加彻底。在尖牙与第一前磨牙间离断下颌骨，使用超薄锯片从牙槽嵴垂直向下达根尖下方时，再偏向中线120°角斜向锯开下颌骨至下颌骨下缘，直视下切除清扫口底中间带组织（包括舌下腺、口底黏膜、舌外肌）。截骨前四孔钛板塑形预打孔，防止下颌骨截骨后两骨断端位置移位，用两块四孔小型板行坚硬内固定[1]。该术式可根据需要行单纯的下颌骨截断术，也可与下颌骨矩形切除术同时进行。

2 结果

37例创口有35例Ⅰ期愈合；1例舌侧缘与下颌骨内侧牙龈黏骨膜直接拉拢缝合者术后裂开，1例舌侧缘与下颌骨边缘性切除后颊侧牙龈黏膜拉拢缝合术后裂开。分析切口裂开原因，可能是直接拉拢缝合时切口张力较大有关，经填塞碘仿纱条换药后延期愈合，所有皮瓣全部成活，经随访18个月，原发灶部位复发5例，均发生于舌部切口边缘，下颌骨颊/舌侧龈黏膜与皮瓣缝合切口和下颌骨均无肿瘤复发，同侧颈部复发7例，肺部转移1例。2例术后病理示：颈部淋巴结有包膜外浸润，给予放射治疗55~65 Gy。下颌骨不同的处理方式与舌癌术后复发率及复发部位无明显关系，差异无统计学意义（P>0.05），C组术后能较好的维持口腔功能和面容，见表1。

表1 舌癌根治术后18个月的临床效果

3 讨论

笔者通过对舌癌临床病例的分析并在复习有关文献的基础上，总结了舌癌联合根治术中下颌骨不同的处理方式，正确合理的下颌骨处理是制定舌癌根治术治疗方案的关键。目前舌癌根治术主要采用舌-（颌）-颈根治术在距原发灶1.5~2 cm 处切除原发灶并连同部分口底组织及颈清扫组织连续切除[2]。舌癌联合根治术中下颌骨处理方式灵活多变，从早期的Commando术式行同侧下颌骨的切除，演变到目前保留完整的下颌骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好这个度，权衡利弊，需全面考虑。术前的仔细检查和手术方案的认真制定都很重要。舌癌根治术中切除或截断下颌骨主要有三方面原因：一是为了达到根治目的；二是为了消灭手术创面，关闭创口；三是为了术野暴露，直视下彻底切除口底中间带组织。而现在，随着各种修复手段的不断发展，尤其是显微外科技术的成熟，利用各种皮瓣修复舌癌术后遗留创面已不再是难题。这就为下颌骨的保留提供了技术保障[3]。但在基层医院，或不能行游离皮瓣移植手术的患者，将舌创缘与下颌骨舌侧龈黏膜/颊侧龈黏膜直接拉拢缝合也是一种选择，只是会遗留舌活动受限、前庭沟消失、以后无法行活动义齿修复等缺点。另外，为了暴露肿瘤而牺牲下颌骨或为了关闭创面而牺牲下颌骨已经不再为人们所接受。本文就舌癌根治术下颌骨不同处理方式进行总结分析。

3.1 下颌骨节段性切除术 舌癌联合根治术传统的方法多数行下颌骨节段性切除术，该方法造成了下颌骨连续性的丧失，严重影响患者的咀嚼、吞咽及语言等口腔功能，引起下颌偏斜，对患者颜面外形影响较大，影响术后生活质量。对于舌癌原发灶未侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜时，下颌骨节段性切除术在临床上已逐渐被废弃。

对于癌肿侵犯颌舌沟黏膜，与下颌骨舌侧骨膜粘连固定，下颌骨骨质有破坏者，为了保证手术的彻底性，需行下颌骨节段性切除。适应证包括：（1）舌癌明显破坏下颌骨；（2）以前接受过放疗的患者，肿瘤非常靠近下颌骨；（3）肿瘤侵犯下牙槽神经管和下颌骨松质骨；（4）转移性肿瘤已经累及下颌骨；（5）如果下颌骨周围出现巨大的软组织肿瘤块，也需行节段性下颌骨切除术[4]。

舌癌侵犯下颌骨舌侧骨膜或下颌骨，原则上需行下颌骨节段性切除，判断舌癌侵犯下颌骨舌侧骨膜或下颌骨的方法有三点：（1）临床检查舌癌已侵犯颌舌沟黏膜，并与舌侧牙龈黏骨膜粘连固定，或颌下淋巴结转移与下颌骨下缘粘连固定；（2）通过X线、CT、MRI影像学检查证实舌侧骨膜受累及下颌骨受侵蚀破坏情况；（3）术中翻起下颌骨骨膜，在直视下探查骨壁是否光滑，有无受到侵蚀。节段性切除后下颌骨缺损有三种常见的修复重建方法：单纯自体游离骨移植，游离血管化骨肌瓣移植和采用替代物植入方法[5]。节段性切除之前可以用重建钛板预先塑形、打孔，下颌骨切除后即行坚硬内固定，同期行游离腓骨肌皮瓣血管吻合修复下颌骨缺损，这些都是临床上可靠的修复手段。

3.2 下颌骨方块切除术 舌癌（T2~T4）累及口底，原发肿瘤靠近下颌骨但与下颌骨舌侧骨膜无粘连固定者，应考虑行下颌骨方块切除术[6]。下颌骨方块切除又称下颌骨边缘性切除或矩形切除、槽形切除。优点是保留了下颌骨的连续性，作舌-口底-颌-颈联合根治术，后期可行骨整合式种植义齿修复，避免了下颌偏斜，面部外形无明显改变，避免了面部继发畸形，此种术式在临床上被绝大多数医生采用。

下颌骨方块切除禁忌证包括：肿瘤已经明显侵犯了下颌骨松质骨；既往接受过放疗的无牙颌患者；牙槽突严重吸收形成“管状”下颌骨的患者。方块切除术可根据肿瘤部位选择颏孔前垂直截断下颌骨，在下颌管上方、根尖下方作水平向切骨完成下颌骨方块切除。这样就保留了颏神经，避免了下唇麻木的可能。

3.3 保留完整牙列及下颌骨术式 经研究证明，舌癌经下颌骨舌侧骨膜转移的观点已被否认，使保留下颌骨的完整具备了可能性。一种情况是cN0早期舌癌患者局部扩大切除术+同期择区性颈清，创面直接拉拢缝合或组织补片消灭创面，下颌骨不作任何处理。另一种情况是针对原发灶T2~T3，舌癌波及口底黏膜但范围较小时（<0.5 cm），手术沿颌舌沟黏膜向后切开，保留下颌舌侧附着龈及部分黏骨膜约0.5~1.0 cm，取自身游离皮瓣后将皮瓣边缘分别与舌创缘和下颌骨舌侧牙龈黏膜缝合关闭术创[7]。患者行舌-口底-颈联合根治术，保留了完整下颌骨及牙列，不影响患者的颜面外形和咀嚼功能。对于年老体弱者，或不宜作游离皮瓣时也可以直接拉拢缝合或邻近瓣转移修复。术中切缘均送病理检查保证手术切除范围，并进行对应下颌骨舌侧骨膜术中冰冻活检证实安全缘为阴性。

另外，对于舌癌波及口底黏膜范围>0.5 cm，但术前通过临床和影像学检查舌癌未侵犯下颌骨舌侧黏骨膜和下颌骨者，可将与肿瘤邻近的下颌舌侧牙龈从下颌骨内侧剥离，保留下颌骨牙槽突及牙齿，游离皮瓣转移到口内修整后与周围组织直接缝合，皮瓣的外侧边缘通过保存牙齿的牙间隙与颊侧牙龈悬吊缝合，以此来固定皮瓣的方法，使患侧的咀嚼功能得以保存，通过严格的筛选病例，可以得出保留下颌骨牙槽突是完全可行的结论[8]。

C组病例显示，保留完整牙列及下颌骨患者术后张开度达2.8 cm以上，舌运动功能良好，能用患侧咀嚼，语言功能良好，在口腔功能恢复方面优于A组及B组。

三组病例均选择原发灶未侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜，经术后18个月随访，以上三组之间在口腔内病灶复发率及颈部淋巴结转移率方面差异无统计学意义（P>0.05），口腔内病灶复发均位于舌创缘部位，而非位于游离皮瓣外侧缘与下颌骨颊/舌侧龈黏膜缝合处，进一步说明了下颌骨不同的处理方式与舌癌术后复发率及复发部位无明显关系。

3.4 下颌骨相关问题 下颌骨舌侧骨膜只有在肿瘤直接扩散下方侵及下颌骨，即使肿瘤较大，只要肿块与下颌骨之间有正常组织存在，即有正常组织间隔时，就不会侵及下颌骨舌侧骨膜，更不会影响下颌骨[9]。Brown等[10]通过研究舌癌、口底癌对颌骨的侵犯方式，发现其主要是通过肿瘤与颌骨直接接触进行的，并且这种侵犯方式要比经过牙槽嵴的侵犯更为重要，因此下颌骨的保存有了其理论依据。肿瘤与下颌骨可能出现另一种接触方式，即轻度侵犯的腐蚀性模式。不同于浸润性模式，腐蚀性模式中虽然原发灶与下颌骨非常接近，这种情况下，下颌骨边缘性切除能获得同节段性切除一样的局部控制率[11]。部分学者认为下颌骨内侧矢状切除更有利于舌癌可疑浸润组织的清除[12]。特别是近年来骨整合式种植义齿等各种修复方式，已经成功地应用于口腔癌患者的术后修复重建，进一步显现出了保持下颌骨连续性的预后价值[13-15]。

综上所述，舌癌联合根治术中对下颌骨处理要严格把握其适应证和禁忌证，既要保证手术的彻底性，又要避免不必要的牺牲下颌骨。对于舌癌原发灶未侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜时，下颌骨不同的处理方式与舌癌术后复发率及复发部位无明显关系，保留完整牙列及下颌骨术式、下颌骨矩形切除术式临床评价比下颌骨节段性切除术好，更有利于口腔功能的恢复和术后面容的维持。通过严格筛选舌癌病例，采取个体化的下颌骨处理，可在舌癌彻底根治的基础上，达到减少手术创伤，保留口腔功能，简化手术过程，实现功能性外科，提高术后生存质量。本文不足之处样本例数偏少，随访时间短，舌癌术后远期效果有待进一步证实。

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