病区助理制度对全膀胱切除Bricker膀胱术后患者康复的影响

唐静 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅广波

江苏淮安市第一人民医院泌尿外科 淮安 223300

病区助理制度对全膀胱切除Bricker膀胱术后患者康复的影响

唐静 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅广波△

江苏淮安市第一人民医院泌尿外科 淮安 223300

目的 探讨病区助理制度对全膀胱切除Bricker膀胱术患者的依从性、自我效能及生活质量的影响。方法 选择2012-02—2013-03间全膀胱切除Bricker膀胱术患者21例，调查病区助理介入前后，其在入院时、出院时、术后1、3、6个月及1年时的自我效能、依从性及生活质量评分，对结果进行统计学分析。结果 患者入院时、出院时、术后1、3、6个月及1年的依从性和自我效能评分逐渐升高，生活质量评分术后有降低，但术后1个月后评分逐渐升高，病区助理制度介入后，在术后1个月及以后时间点，依从性、自我效能及生活质量评分差异有统计学意义。结论 病区助理制度对全膀胱切除Bricker膀胱术患者的依从性、自我效能及生活质量有明显影响，能显著改善患者心理状态和依从性，提高患者的生活质量。住院期间病区助理的指导交流是建立医患互信的基础。而术后病区助理的定期随访关爱是建立医患互信的关键。病区助理制度的服务模式值得推广。

病区助理；全膀胱切除；自我效能；依从性

患者的行为与医嘱相符合的程度称之为患者的依从性，对医嘱的低依从程度是影响预后的主要因素之一[1]。自我效能指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断，它与自我能力感是同义的。一般来说，成功经验会增强自我效能，反复的失败会降低自我效能[2]。因此，识别依从性低的患者并给予有效的干预以增加患者战胜疾病的信心将有利于改善疾病的治疗效果，提高患者的生活质量，同时亦可避免卫生资源的巨大浪费。“病区助理”就是在医院每一个病区设立一位高年资、具有较高业务素质、有较强的语言表达和沟通协调能力的护理人员，在病区专职履行服务监督、医患沟通拾遗补缺、住院指导、出院定期随访等工作。通过纠正患者对疾病的错误认知，同时结合行为训练，建立合理认知，改善患者的自我效能和依从性，提高患者的生活质量，成为医院的一个新设定的岗位[3]。膀胱全切加尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的根治性方案，可以提高膀胱癌患者的治愈率和生存率。但患者术后须终身配戴尿袋，要定期更换尿袋，将影响其社会功能及日常生活。患者会对手术的情况、手术效果及术后护理等方面产生困惑和疑虑，这将对疾病的治疗产生不良影响[4]。

本文回顾性分析对21例膀胱全切加尿流改道术患者实施病区助理的临床随访资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院泌尿外科2012-02—2013-03间行全膀胱切除Bricker膀胱术患者21例，其中男16例，女5例;年龄46～78岁，平均年龄67.20岁。术前均经病理证实为膀胱移行细胞癌，行全膀胱切除Bricker膀胱术。患者自愿参与本次调查，记录其入院时、出院时、术后1、3、6个月及1年的自我效能、依从性和生活质量的评分。

1.2 方法

1.2.1 术前 以讲座、小组讨论、一对一交流的形式，改善患者不良情绪及心理状态，反复修正患者对医疗费用、家庭责任、自身形象及参与社会活动的担忧等问题的错误认识、不合理认知及不利于康复的应对方式。使其从心理上认识到全膀胱切除Bricker膀胱术对于膀胱癌治疗的必要性，并在思想上逐渐接受术后排尿方式的改变。

1.2.2 术后病情观察 造口袋及时更换、术后并发症预防知识的宣教等。并根据每位患者文化程度及接受能力，一对一地以通俗易懂的语言进行相关疾病知识及心理调节知识的讲解。并使患者家属参与到讲解中，可同时结合图片或视频等形式介绍膀胱全切及腹壁造口尿流改道对本病的治疗价值。使之了解尿流改道后将面临的问题及相应的解决方法。鼓励患者以乐观积极的心态面对尿流改道带来的不便。教会患者如何将尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以维护其自尊。讲解腹壁造口自我护理知识，保持造口清洁，避免感染及异味。

1.2.3 出院后指导 帮助患者办理门诊慢性病报销事项。 在家中有事可随时与助理联系。病区助理将协助解决相关事项，并且对每位患者进行定期随访，了解患者康复情况，指导相关注意事项。科室每半年开展一次病友交流联谊会，不仅是医患之间的互动答疑，更是建立患者之间交流的良好平台，相互交流自身的经验，加深对疾病的了解和增添应对措施。

1.3 观察指标

1.3.1 自我效能的评估 自我效能评分表[5]共10个项目，涉及个体遇到挫折或困难时的自信心，采用李克特4点量表形式，各项目均为1～4评分。对每个项目，被试者根据自己的实际情况回答“完全不正确”、“有点正确”、“多数正确”或“完全正确”。评分时，“完全不正确”记1分，“有点正确” 记2分， “多数正确” 记3分，“完全正确”记4分。

1.3.2 依从性评估 设计依从性调查表[6]，内容包括患者性别、年龄、文化程度、疾病知情程度、付费方式、经济承受能力、疾病及预后认知程度、治疗方案及效果信任度、医患沟通认可程度、自我管理能力、家庭社会支持程度、术后有无定期随诊进行相关检查、造口袋定期更换等。调查表由研究者及泌尿外科主治医师和主管护师以上职称者共同编制而成。根据不同等级赋予不同分值，进行分值累加为测定值。由病区助理执行，随访频率为术后1、3、6、12个月各随访1次，共随访1年。由病区助理根据患者在随访过程中的表现进行依从性评定。

1.3.3 生活质量的评估 生活质量评分表[7]共5个项目，共39个条款，涉及患者的生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及特异性指标，采用李克特4点量表形式，各项目均为0～4评分。对每个项目，被试者根据自己的实际情况回答“完全没有”、“有一点”、“稍有一些”、 “相当多”或“非常多”。评分时，“完全没有”记0分， “有一点”记1分，“稍有一些”记2分，“相当多”记3分，“非常多”记4分。

1.4 统计学方法 本组资料所有数据均通过SPSS20.0软件进行处理分析，数据采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后不同时间的自我效能等指标评分数值比较 如表1所示，患者术后自我效能评分数值渐增加，从术后3个月时开始与入院时相比，自我效能差异有统计学意义 (P<0.05)。患者术后依从性分值渐增加，从术后3个月时开始与入院时相比，依从性差异有统计学意义 (P<0.05)。患者术后生活质量评分较前有降低，然后分值渐增加，从术后1个月时开始与入院时相比，生活质量差异有统计学意义(P<0.05)。其中两例分别在术后6个月和11个月时死于心脏疾病。

表1 21例患者不同时间的自我效能及依从性统计表

2.2 生活质量与自我效能和依从性的相关性分析 生活质量与自我效能和依从性的相关性分析示spearman相关系数分别0.592和0.511，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。自我效能和依从性的相关性分析示spearman相关系数为0.617，两者比较差异有统计学意义，(P<0.01)。

3 讨论

随着社会的发展，健康观念和医学模式也发生着巨大的变化。健康是不仅仅没有躯体的器质性病变，还包括心理、社会功能等各个方面的完好状态[8-9]。患者对疾病自我效能的下降以及对医护人员依从性的降低将会深深地影响疾病的治疗效果。全膀胱切除Bricker膀胱术的患者，由于改变了正常的排尿模式，术后不仅需要自身护理，还需要定期随访、更换尿袋等。因此，患者对疾病的认识、经济情况、交通的便利等因素将影响患者的依从性、自我效能和生活质量。

3.1 患者依从性、自我效能和生活质量的影响因素

3.1.1 社会人口学因素对依从性的影响 不同年龄、文化程度、付费方式对治疗依从性影响较大。在<40岁年龄组中依从率最高。随年龄增长，依从率下降。原因可能是因为<40岁年龄组的患者一般受教育程度较高，接受信息的能力较强，可以从不同的途径获取信息，而且在社会及家庭中所承担的责任比较大，对疾病重视程度高，所获得的社会支持也较多。

3.1.2 付费方式是影响治疗依从性的另一重要因素 全膀胱切除Bricker膀胱术患者，术后需要定期随访检查、更换造口袋等。无疑会给家庭造成很大的经济压力，患者的生活质量也会受到明显的影响。因而自费的患者依从率明显低于公费或医保患者。

3.1.3 疾病知识缺乏 疾病和治疗的知识水平与患者治疗依从性之问存在着密切关系。患者对疾病知识的欠缺导致了对治疗方案理解的偏差。有的患者不了解膀胱癌的治疗前景，认为膀胱癌为不治之症而缺乏治愈疾病的信心。我们应将加强健康教育，提高患者对疾病知识的了解作为提高依从性的重要措施之一，进行个性化健康教育，将健康教育贯穿于治疗的整个过程中，并将文化程度较低和高龄患者作为重点人群进行强化教育。以积极心态完成治疗，增加患者自我效能，也就提高其生活质量。

3.1.4 其他原因 如就医不便、经济拮据等均可影响全膀胱切除Bricker膀胱术患者的依从性。对经济条件较差的患者，积极争取亲属与社会的支持。家庭不仅提供物质和经济上的支持，还给予心理和情感上的支持。我们注重对家庭成员的教育，引导家属帮助和督促患者坚持治疗。从而提高患者的依从性，增加治疗效果，提高患者的生活质量。

3.2 依从性、自我效能与生活质量之间的关系 自我效能理论是由美国斯坦福大学著名心理学家班杜拉[10]于1977年首先提出的。是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望。是人们对自我行为能力的认知与评价。是一种心理行为的思想和方法。该理论重视人的主体意识对行为的控制作用。强调从调动人的潜能入手来达到行为的目标。根据班杜拉的自我效能理论，个体自我效能的来源主要有4个方面，即直接性经验、替代性经验、语言劝说和其他社会心理方面[11]。根据自我效能理论，自我效能训练可通过个体的选择、认知、动机、情感四种中介来发挥其主体作用。研究发现[12-13]在高血压、糖尿病患者中，自我效能增加能促进患者依从性的增强，通过对患者的自我效能的训练，将有利于依从性的改变，提高治疗效果和生活质量。

3.3 病区助理制度对依从性、自我效能及生活质量的影响 病区助理有严格的入选标准、具体的工作流程、明确的助理职责，科学的目标管理。工作涵盖入院、住院中和出院后，及时反馈问题。对其工作内涵进行量化，定期考核，竞聘上岗。经过几年的实施，已经形成良好的运行规范[14]。

术前讲解疾病诊治相关知识，针对不同文化层次，不同生活背景，不同年龄患者，采取相应的措施。对于理解能力差，采取形象化的方法来解释，使其对疾病的诊治过程有一个详细的掌握，对术后的相关需要自己处理的事项有一个初步的了解。

通过对相关患者进行术后指导，交代处理注意事项，使患者有一个感性认识，并有利于患者角色的转变，减少其恐惧和不安的心理。出院后指导患者办理慢性病报销，减轻患者的经济负担。一旦出院后遇到紧急事情，可以指导解决或联系医生解决。按时定期随访，使患者能随时得到答疑。患者在实际操作中对疾病的认识和相关技能的掌握均得到提高，增加患者的自我效能和治疗的依从性，也提高患者生活质量。提示术后定期随访指导的重要性，要将医疗服务延伸到出院后。每半年举行一次病友会，提供交流平台。通过指导，使患者能掌握相关的自我护理，解决一些常见小问题。增加患者对疾病了解，增强患者战胜疾病信心。

自我效能与依从性是影响全膀胱切除Bricker膀胱术患者治疗效果的重要因素，两者之间呈正相关。我们通过对21例全膀胱切除Bricker膀胱术患者实施病区助理制度的介入，对患者的自我效能和依从性有明显的影响。尤其在出院后进行定期随访，是建立医患互信的关键。让患者感觉到有问题随时能解决，提高患者的生活质量。故病区助理制度服务模式值得推广。

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(收稿 2014-05-11)

Effect of ward assistant system on recovery of cystectomy Bricker bladder surgery patients

TangJing,WangHengbing,RenChengcheng,MengJunsong,FuGuangbo.

DepartmentofUrology,TheFirstPeople’sHospitalofHuaianCity,Huaian223300,China

Objective To investigate the influence of ward assistant system on compliance, self-efficacy and quality of life of patients under cystectomy Bricker bladder surgery. Methods Totally 21 patients under cystectomy Bricker bladder surgery in our hospital from January, 2012 to March, 2013were investigated before and after the intervention of ward assistants. Their self-efficacy, compliance and life quality scores when they were admitted to hospital, discharged, and one month, three and six months and one year after operation were compared to carry out the statistical analysis. Results Scores of patients’ compliance and self-efficacy gradually increased at the time of admission, discharge, and one, three, six months and a year after operation. Scores of life quality decreased to some extent after operation, but it increased gradually one month later. After the intervention of ward assistant system, score differences of patients’ self-efficacy, compliance and quality of life are statistically significant after one month and subsequent postoperative time. Conclusion Ward assistant system had a significant effect on compliance, self-efficacy and quality of life of cystectomy Bricker bladder surgery patients, and it can significantly improve patients’ mental state, compliance and life quality. Communication is the basis to establish mutual trust between doctors and patients, and regular postoperative follow-up is the key to establish mutual trust between doctors and patients. It is worth promoting the ward assistant system’s sense of service.

Ward assistant; Cystectomy; Self- efficacy; Compliance

R694

B

1077-8991(2015)01-0006-04

△通讯作者：傅广波，医学博士，淮安市第一人民医院 223300