术前药物治疗对慢性鼻-鼻窦炎患者修正性鼻内镜手术疗效的影响

尹志华,王广科,刘宏建

河南省人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450003

术前药物治疗对慢性鼻-鼻窦炎患者修正性鼻内镜手术疗效的影响

尹志华△,王广科,刘宏建

河南省人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450003

△女，1976年9月生，硕士，副主任医师，研究方向：鼻科疾病的诊治与预防，E-mail：zzyinzhihua@126.com

修正性鼻内镜手术；慢性鼻-鼻窦炎

目的：探讨修正性鼻内镜手术的最佳时机。方法：有息肉和无息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者各45例，均采用修正性鼻内镜手术治疗。有息肉和无息肉患者均根据术前药物干预情况分为对照组、药物治疗4周后手术组和药物治疗8周后手术组，每组15例。监测患者术中出血量和手术时间，评估术后术腔上皮化进程、痊愈症状恢复时间、痊愈率和术后1个月VAS评分。结果：与对照组相比，有息肉和无息肉患者药物治疗4周和8周后手术组术中出血量减少，手术时间、痊愈症状恢复时间缩短(P<0.05)；术后术腔上皮化进程缩短(P<0.05)。结论：术前正规药物治疗4周后是进行修正性鼻内镜手术的良好时机。

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinitis sinusitis,CRS)的患者在初次手术之后，由于中鼻甲侧移、筛房开放不全、额隐窝狭窄、中鼻道狭窄粘连等诸多因素[1]，常有症状复发。即使通过系统的药物治疗，仍有部分患者的症状不能完全缓解[2-3]，需要进行修正性鼻内镜手术[4]。作者收集在河南省人民医院行修正性鼻内镜手术的CRS患者90例，有息肉和无息肉患者各45例，分别给予不同时间的术前药物干预，监测手术出血量和手术时间，评估术后术腔上皮化进程和痊愈症状恢复时间，从而对修正性鼻内镜手术的临床疗效进行分析，以便选择合理的术前干预和CT投照时机，规避手术并发症，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集河南省人民医院2011年3月至2014年3月进行修正性鼻内镜手术的CRS患者，其中有息肉患者45例，无息肉患者45例。所有患者均符合2007年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南的CRS诊断标准[5]，并排除以下疾病：囊性纤维化、先天性纤毛运动障碍、免疫缺陷、变应性真菌性鼻窦炎，合并有未控制的高血压、哮喘、糖尿病、阿司匹林不耐受及其他严重全身疾病、凝血功能障碍、明显精神障碍的患者。患者均为第2次手术。有息肉患者中男25例，女20例；年龄19～57(30.3±9.4)岁；病程10个月～13 a(6.2±2.3) a。无息肉患者中男26例，女19例；年龄21～52(28.3±11.8)岁；病程11个月～5 a(3.2±1.7) a。所有患者均至少有一项不同程度的头晕、头痛、鼻塞、流涕或鼻后滴漏、嗅觉减退或丧失等临床症状。均为双侧CRS患者，并剔除合并鼻中隔偏曲需同时进行手术的患者。 将有息肉和无息肉的患者分别按就诊顺序编号，查随机数字表，利用随机数编秩的方法将患者分为3组，每组15例，分别为对照组(未接受术前药物治疗)、药物治疗4周后手术组和药物治疗8周后手术组。

1.2 术前药物治疗和检查 应用糠酸莫米松喷鼻1次/d，生理盐水鼻腔冲洗2次/d，克拉霉素0.25 mg、1次/d口服，桉柠蒎胶囊300 mg、2次/d口服[6-7]。所有患者入选后及术前常规行鼻腔检查、鼻内镜检查、冠状位及轴位鼻窦CT检查。

1.3 手术方法 所有患者均全身麻醉，手术采用Messerklinger术式，根据原有术腔情况进行修正性鼻内镜手术，包括：分解术腔粘连，修整中鼻甲，切除残留钩突，开放残留前后筛窦气房，开放、扩大闭锁或狭窄的上颌窦窦口，清除额隐窝周围气房，切除鼻息肉。术后以纳吸棉行术腔填塞。所有手术均由同一医师主刀完成。术中监测出血量，同时记录手术时间。

1.4 术后用药、随访及评估 术后所有患者全身应用抗生素、黏液促排剂桉柠蒎胶囊300 mg、3次/d口服、甲泼尼龙24 mg、1次/d治疗1周，鼻腔填塞物无需去除，术后第3天起生理盐水冲洗鼻腔2次/d，术后1周起糠酸莫米松喷鼻1次/d，持续3个月。鼻内镜下定期行术腔清理，术后2周、1个月、2个月、3个月随访复查，每次随访进行鼻内镜检查及视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分，术后痊愈及好转患者不再行鼻窦CT检查。随访期间嘱患者自行记录痊愈症状恢复时间。

1.5 疗效评定 术后3个月，根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会鼻内镜手术疗效评定标准[8]进行疗效判定。痊愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦腔狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0进行分析。采用单因素方差分析比较有(无)鼻息肉CRS患者3组间出血量、手术时间、痊愈症状恢复时间及术后1个月VAS评分的差异，两两比较用LSD-t检验；3组间痊愈率的比较用χ2检验或确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

手术前的鼻窦CT影像发现大部分患者的窦腔炎症状态得到改善。

2.1 有鼻息肉的患者临床资料对比 见表1。

*：与对照组相比，P<0.05。

2.2 无鼻息肉的患者临床资料对比 见表2。

表2 无鼻息肉的患者临床资料对比

*：与对照组相比，P<0.05；#：确切概率法。

3 讨论

CRS为耳鼻喉科常见多发病，药物治疗无效或合并鼻腔鼻窦解剖异常的患者需要进行鼻内镜手术，但术后仍有约20%的患者临床疗效欠佳，需要进行修正性鼻内镜手术[9]。与初次手术相比，由于术腔黏膜瘢痕形成、息肉复发、鼻腔鼻窦解剖结构改变、局部骨质增生及纤维化等多种因素，再次手术仍难完全达到满意疗效[10]。

术中出血量大不仅会影响手术视野，污染镜面，增加手术的难度和时间，甚至可能损伤周围组织，引起术中、术后的严重并发症。因此，如何有效减少术中出血量、控制出血，保证术野清晰，对提高手术成功率有非常重要的意义。合并鼻息肉者术中出血量一般较大，为避免干扰，作者将患者分为有鼻息肉和无鼻息肉两类。该研究结果表明，药物治疗4周和8周后行手术的患者出血量较对照组明显减少，但二者之间差异无统计学意义，分析原因如下：首次鼻内镜手术后，复发患者术腔均有不同程度的黏膜瘢痕形成、水肿、囊泡、鼻腔鼻窦解剖结构改变等，对药物的吸收和反应有限。短期的药物治疗可起到一定作用，如改善鼻腔炎症状态，减少术中出血，降低手术并发症，促进术后术腔上皮化进程等，但长期治疗必要性不大。以上结果提示术前正规药物治疗4周后是进行修正性鼻内镜手术的良好时机。

术前药物治疗不仅可以缩小手术范围，减少手术并发症发生的几率，还可以缩短手术时间，进一步减少术中出血量。而对于老龄患者，长时间的手术与麻醉导致全身并发症的发生几率增大，术后机体易发生水电解质紊乱及肝肾功能异常，因此，缩短手术时间意义更为重大。

该研究结果表明，与对照相比，通过术前药物治疗，痊愈症状恢复时间缩短，术后1个月VAS评分显著降低。但药物治疗4周与8周后手术组之间差异无统计学意义。以上结果提示，在最大限度地改善鼻腔鼻窦炎症状态后进行手术，可以获得更高更快的治愈率，患者的症状改善更明显。长时间的疾病困扰、再次手术的风险与结果的不可预知性，都会对患者造成不同程度的心理障碍[11]。由于大部分患者在首次鼻内镜手术前已接受1～3个月的药物治疗，再次进行修正性鼻内镜手术时，有部分患者对仍需进行术前较长时期的药物治疗不能接受或难以坚持，需要进行反复沟通才能遵从医嘱。而术后早期症状的改善，可以提高患者对疾病恢复的信心，提高后续随访、治疗的依从性，从而获得更好的手术治疗效果。

综上所述，4周的术前药物治疗可显著降低CRS修正性鼻内镜手术的术中出血量，缩短手术时间，缩短术后术腔上皮化进程，早期改善患者主观症状，降低手术风险，获得良好的手术治疗效果，减少再次手术的可能。

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(2014-09-08 收稿 责任编辑李沛寰)

Effect of drug treatment before revision endoscopic sinus surgery in chronic rhinitis sinusitis patients

YINZhihua,WANGGuangke,LIUHongjian

DepartmentofOtolaryngology,HenanProvincialPeople'sHospital,Zhengzhou450003

revision endoscopic sinus surgery;chronic rhinitis sinusitis

Aim: To explore the optimal time of revision endoscopic sinus surgery.Methods: A total of 90 patients with chronic rhinitis sinusitis accepted revision endoscopic sinus surgery and were divided into nasal polyps group and without nasal polyps group.The 2 groups were further allocated into 3 subgroups:control group,4 weeks drug treatment group and 8 weeks drug treatment group before the surgery. The bleeding amount, operation time, epithelization recovery time, recovery rate and VAS score after one month of operation were monitored.Results: Compared with control group,patients in 4 weeks drug treatment group and 8 weeks drug treatment group had lower bleeding amount, shorter operation time, lower recovery time, and lower VAS score(P<0.05). The epithelization process were shorten.Conclusion: It is the optimal time of revision endoscopic sinus surgery after 4 weeks drug treatment.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.034

R765.4