马居里教授治疗慢性肾炎蛋白尿的经验

秦刚新，付建霆

（陕西中医学院，陕西 咸阳 712046）

马居里教授是陕西省名老中医，陕西中医学院肾病研究室主任，从事医疗、教学、科研工作近40年，在肾病的研究中具有独到见解，临床疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，受益良多，现总结马居里教授治疗慢性肾炎蛋白尿的经验。

1 病因病机

蛋白尿是慢性肾炎的指标之一，属中医“精气”、“精微”范畴。马老师认为慢性肾炎出现蛋白尿，是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，亦可属“尿浊”范畴。《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。”说明肝失疏泄，肾不闭藏，精气外泄，可形成蛋白尿。脾主升清，肾主藏精。若肾不藏精、脾不升清，以致清气不升，清浊俱下，精气外泄，形成蛋白尿。马老师认为慢性肾炎蛋白尿的病因病机，以肝脾肾亏损为主，兼以风邪、瘀血、痰浊、湿热。脾不摄精、肾不藏精、肝失疏泄是慢性肾炎蛋白尿的重要病机，风邪、瘀血、痰浊、湿热是慢性肾炎蛋白尿迁延不愈的重要因素。

2 辨证论治，审证求因

2.1 从虚论治，肝脾肾为主

2.1.1 气阴两虚型 症见尿中泡沫增多，神疲乏力，汗出气短，口干咽痛，午后潮热，手足心热，蛋白尿时轻时重，舌红绛，苔少，脉细数无力。镜下蛋白尿为主，劳累或感冒后蛋白尿加重。治以益气养阴固摄。方用参芪地黄汤合二仙丹加减。药用：黄芪30 g，党参15g，土茯苓15g，山药15g，菟丝子15g，金樱子15g，芡实15 g g，生地黄12，怀牛膝12g，枸杞子12g，陈皮10g，牡丹皮10g。

2.1.2 脾肾阳虚型 症见尿中泡沫增多，气衰神疲，面色晄白，纳食减少，倦怠肢软，畏寒肢冷，腰膝酸软，大便溏稀，小便清长，舌质淡胖，脉沉弦或沉细弱。镜下以蛋白尿为主。治以温补肾阳，健脾固摄。方用济生肾气丸合无比山药丸加减。药用：熟地黄10g，山茱萸10g，白术10g，薏苡仁15g，芡实15 g，金樱子15g，山药15g，党参15g，土茯苓15g，菟丝子15g，仙灵脾15 g，肉桂3 g，附子6 g。

2.1.3 肝肾阴虚型 症见尿中泡沫增多，五心烦热，胸胁苦满，口苦咽干，腰腿酸困，舌红少苔，脉弦细。治以柔肝补肾，滋阴降火。方用知柏地黄丸、小柴胡汤合水陆二仙丹加减。药用：知母10g，法半夏10g，生地黄10g，牡丹皮10g，柴胡10g，黄柏10g，黄芩12g，金樱子15g，芡实15g，山药15g，地骨皮15g，黄精15g，土茯苓15g，太子参15g。

2.2 邪实壅结，精微外泄

2.2.1 风邪侵袭型 风热者症见发热恶寒，汗多，咽干，咳嗽，舌尖红，苔薄黄，脉数或浮数。查体见咽红，双侧或一侧扁桃体肿大，黄白黏痰，尿中泡沫增多，遇风加重或复发。治以清热祛风解毒。方用银翘散合玉屏风散加减。药用：淡竹叶12g，连翘12 g，牛蒡子12 g，蒲公英15g，鱼腥草15g，白茅根15 g，桔梗10g，金银花10g，荆芥10g，黄芩10g，防风10g，白术10 g。风寒者症见起病较急，发热恶寒，甚至寒战，无汗，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀色白，头痛，周身酸痛，食欲减退，小便泡沫多，舌苔薄白，脉沉迟。治以祛风散寒固摄。方用麻黄细辛附子汤加减。药用：麻黄12g，细辛12g，附子12g，鱼腥草15g，党参15g，桔梗10g，荆芥10g，黄芩10g，防风10g，白术10 g。

2.2.2 湿热阻滞型 症见尿中泡沫增多，脘腹胀满不适，心胸烦热，口苦口黏，肢体倦怠，腰酸困痛，身重疲乏，阴囊潮湿，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿。方用四妙散合八正散、二仙丹加减。药用：牛膝15g，车前子15g，薏苡仁15g，土茯苓15g，金樱子15g，芡实15g，滑石15 g，黄柏12g，苍术10g，白扁豆10g，瞿麦10g，葛根10 g，当归12g，淡竹叶12g，灯芯草12g，栀子12g，生地黄12g，大黄6 g。

2.2.3 痰浊阻滞型 症见尿中泡沫增多，嗜睡，头重，甚则神识不清，面色昏暗，舌白，苔厚腻，脉弦滑。治以涤痰和胃降浊。方用黄连温胆汤加减。药用：黄连10g，半夏10g，枳实10g，竹茹10g，陈皮10 g，白术10 g，茯苓15g，草果15g，厚朴15g，紫苏15 g，芦根15 g。

2.2.4 瘀血阻滞型 症见面色晦暗不泽，或见鼻衄，舌紫少苔或有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉弦或弦细数。治以活血化瘀行气。方用当归芍药散加减。药用：当归10g，生地黄10g，赤药10g，川芎10g，红花10g，陈皮10g，牡丹皮10g，桃仁12g，益母草15 g，茯苓15g，党参15g，草果15g，黄芪30g。

3 善用虫类药、温阳药、活血药

3.1 虫类药的应用 马老师认为虫类药具有活血化瘀、搜风通络的特性，所谓“久病入络，久病必瘀”。凡蛋白尿迁延不愈者，必取活血化瘀药与虫类药同用，收效显著。在治疗上若患者出现舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉弦或弦细数，马老师常用蜈蚣2条配活血化瘀药。张锡纯谓蜈蚣具有“内而脏腑，外而经络、凡气血凝聚之处皆能开”的功效。若患者反复感冒，咽红，一侧或双侧扁桃体大，或者咽峡部淋巴滤泡增多，马老师常给予蝉蜕配僵蚕。现代药理研究表明，蝉蜕有抗凝、抗组织胺、抗过敏、免疫抑制作用，有消除尿蛋白的功效。

3.2 温阳药物的应用 马老师认为脾不摄精、肾不藏精是导致慢性肾炎蛋白尿的主要原因。在治疗上，要重视补肾健脾温阳。马老师强调在补阳的过程中不可滥用峻补之品，以平补为主，常用淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉。马老师也常用附子，但强调要从小剂量开始，一般从6 g开始为宜。

3.3 活血药的应用 瘀血是慢性肾炎疾病进程中重要的致病因素，具有阻碍气机，影响津液运行，病位较深难以祛除，易致病情缠绵难愈等致病特点。马老师认为慢性肾炎蛋白尿顽固难消，病程长，病情缠绵，反复发作，顽固难愈，一般用常法难以获得满意疗效，所谓“久病入络、久病必瘀”。所以，在治疗上活血化瘀可取显著疗效，常用桃仁、红花、丹参、牡丹皮、赤芍等，使瘀血祛，经络通，气机畅，脾气升，浊气降，肾精蒸腾气化输布全身，蛋白尿减轻或消失。活血化瘀药，如丹参可使瘀滞的微循环血流加速，流态改善，微血管口径扩大，开放数增加。

病例介绍

赵某某，男，51岁，干部，陕西省咸阳市秦都区人。2014年1月因感冒发烧，体温38℃，于西安交通大学第一附属医院就诊，查尿常规：蛋白（＋＋），潜血（＋＋），尿蛋白定量2762m g／24h，无颜面及双下肢水肿，收入院治疗。给予口服糖皮质激素等西药和中成药对症治疗，效果不明显。为求进一步诊治，于2014年4月初特来陕西中医学院第一附属医院名老中医工作室就诊，门诊查尿常规提示：蛋白（＋＋），潜血（＋）。症见腰部酸困，乏力，手心发热，纳差，寐可，舌红，苔黄腻，脉弦细。中医辨证属气阴两虚夹湿热之证。治以益气养阴，清热祛湿。方用参芪地黄汤合二至丸、水陆二仙丹加减。处方：黄芪30g，太子参15g，生地黄12g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，女贞子15g，旱莲草15g，白花蛇舌草15g，芡实20g，金樱子20g，柴胡10g，僵蚕10 g，石韦12g，鬼箭羽10g，益母草15g。14剂，每日1剂，早晚水煎温服。二诊：手心发热，腰部酸困，纳差等症状较前明显改善，小便泡沫仍多，双下肢轻度压陷性水肿，舌质红，苔厚腻，脉细。尿常规提示：蛋白（＋），潜血（＋），尿蛋白定量1433m g／24h。辨证属气阴亏虚，兼有湿浊。上方去益母草、白花蛇舌草、石韦，加猪苓10g，桂枝10g，苍术10g，木香10 g。三诊：坚持服用二诊方1个月后，尿常规提示：蛋白（—），潜血（＋），尿蛋白定量799m g／24h。患者自述乏力较前有明显改善，水肿消失，效不更方，加用丹参20g。四诊：患者查尿常规及24小时尿蛋白定量正常，共服药110余剂，随访至今，未见复发。

4 体 会

马老师认为慢性肾炎蛋白尿迁延日久，顽固不消，不仅伤阴，气也暗耗，故临床上以气阴两虚多见。由于阴损及阳，阳损及阴，因此气阴两虚又可进一步发展为阴阳两虚。慢性肾炎蛋白尿患者并非纯属虚证，在虚证的基础上常兼有风邪、瘀血、痰浊、湿热等。所以，在辨证论治的基础上常佐以祛风邪、活血化瘀、祛痰化浊、清利湿热等药。对于慢性肾炎蛋白尿，经久不愈，西医常予激素治疗，然激素属阳热之品，有助火生热之弊，易伤精耗气，此时应慎用补阳之药。马老师认为对慢性肾炎蛋白尿的治疗应以平为本，虽有邪实，亦不可攻伐太过，既使有本虚，也应慎用温补，忌用大温大补、大寒大下之品，否则攻甚则伤正，补过则恋邪。