侯玉芬教授从肝肾论治闭塞性动脉硬化症的经验

冯志明，张 玥，刘 政，于海源

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.全国名中医药专家侯玉芬传承工作室，山东 济南250014）

闭塞性动脉硬化症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病，临床表现为四肢发凉，麻木，怕冷，疼痛，溃疡及坏疽等。本病多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性。侯玉芬教授是第四、五批全国名中医药专家继承工作指导老师，从医40余年，学验俱丰，治疗ASO另辟蹊径，从肝肾论治疗效显著。笔者有幸跟随侯教授出诊，现将个人的一点收获整理如下，供同道参考。

1 从肝肾论治ASO的理论基础

1.1 理论渊源 ASO属于中医“脉痹”、“脱疽”范畴，早在2000年前中医就有记载。《素问·平人气象论》云：“脉涩曰痹。”《素问·五脏生成篇》曰：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”《灵枢·痈疽篇》首次记载了肢体缺血性坏疽，如“发于足旁，名曰厉痈，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者。”《外科正宗》有专篇论述“脱疽”，对其病因论述尤详。如“丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤”、“多服种子热药”、“凡人劳疲筋力伤于肝”、“久怀忧郁”等，以上诸种病因可使机体肾精与肝气受损，肝肾不足，影响机体气机，致使气血运行不畅，久而化瘀，瘀久而致脉道阻塞，气血不能达于肢末，肢体失于濡养而发为脱疽。

1.2 从肝论治 《素问·五脏生成篇》曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能，肝脏受损致精血亏虚，脉络阻塞，精血不能达于四肢，不荣则痛，也会导致ASO患者肢体疼痛、麻木等不适。肝主筋，肝脏亏虚会导致肢体的屈伸不利，疼痛不适。此外，肝主疏泄，具有调节人体气机的升降出入，促进血液和津液输布代谢的功能。气为血之帅，肝气亏虚，则气血推动无力，血流滞缓而致瘀血产生。瘀血阻塞脉络，气血运行不畅，不通则痛，出现肢体疼痛、麻木不适症状。肝气郁结，气机受阻，气行不畅，不能行血，气血瘀滞于脉络，不能到达肢末，肢体失于濡养，故见ASO患者肢体的疼痛、麻木、间跛等不适。

1.3 从肾论治 肾为先天之本，肾藏精，精化血，肾精促进人体的生长发育，调控脏腑的生理机能。肾精不充，精血化生不足，不能输布于四肢，故ASO患者肢体失于濡养，不荣而痛。肾主纳气，为气之根，肾与肺共同掌控着人体与外界气体的交换。肾气亏虚，纳气不足，导致气虚推动无力，血行不畅，阻塞脉道。肾阳为一身阳气之根本，肾阳具有温煦肢体，鼓动气血运行之功。肾阳衰惫不能温煦肢体，会出现肢体的发凉、怕冷等症状。此外，肾为肝之母，肾精不足，“水不涵木”可致肝肾俱虚，气血亏虚。

2 侯玉芬教授从肝肾论治ASO的理论

侯教授认为肝肾亏虚是本病发病的根本原因。ASO患者可因先天禀赋不足、年老身体亏虚，或因患病日久而脏腑受损，导致肝肾亏虚，机体气血受损，气血运行不畅，久瘀而发病。在治疗时从肝肾论治，调补肝肾，使机体气血得以充盈，运行得以通畅，才能保证气血的输布，肢体的濡养，从而达到治疗疾病的目的。

3 侯玉芬教授从肝肾论治ASO的临床应用

侯教授在ASO的治疗上，以调补肝肾为根本大法，应用大量调补肝肾的药物，如杜仲、山药、牛膝、山茱萸、肉苁蓉、桑寄生、菟丝子、旱莲草等。自拟方：熟地黄30g，炒白术10g，茯苓15g，补骨脂15 g，鸡血藤15g，桑寄生30g，续断15g，狗脊15g，淫羊藿10g，陈皮6g，当归15g，丹参30g，红花12g，牛膝15g，威灵仙12g，地龙12g，党参20g。根据症状灵活调节、加减应用。《珍珠囊》中提到熟地：“大补血虚不足，通血脉，益气力。”［2］《本草纲目》载其：“填骨髓，长肌肉，生精血。”［3］老年人肝肾俱虚，气血推动无力。故用大量熟地黄为君药。补骨脂、桑寄生、续断、狗脊、淫羊藿大补肾中元阳，助阳化气，推动气血运行，推陈致新，用以为臣。气为血之帅，用党参、白术、陈皮、茯苓以健脾益气，推动血液运行，还可防补药滋腻，静中有动，相辅相成。“瘀血不去，新血不生”。方用鸡血藤、当归、丹参、红花补血、活血、凉血、祛瘀，攻补兼施，寒热同调，升降兼顾，使瘀去新生。朱丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有弗郁，诸病生焉。是故百病皆生于气。”以上诸药，气血同调，破郁散结，同为佐药。ASO病变部位多在下肢，且病程较长，应用牛膝引药和气血下行，久病入络，地龙其性走窜，二药同用，使药到病所，作为使药。

病例介绍

［例1］赵某某，女，64岁，2013年7月8日初诊。主诉：右下肢发凉、怕冷、间跛5年，加重2个月。5年前劳累后右下肢出现发凉、怕冷、疼痛、间跛，跛行距离约400m，未行治疗，近2个月来右下肢发凉、怕冷症状加重，久行久立后右足底及跟部疼痛不适，休息后减轻，跛行距离约200m，伴腰膝酸软，纳食可，夜尿频，大便调。查体见右足皮色略苍白，皮温低，营养障碍征（＋），右足泛红试验（－），足背动脉（＋），胫后动脉（－）。舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：脉痹（肾虚血瘀）。治以补肾温阳，活血化瘀。处方：熟地黄30g，炒白术10g，茯苓15g，补骨脂15g，鸡血藤15g，桑寄生30g，续断15g，狗脊15 g，淫羊藿10g，陈皮6g，当归15g，丹参30g，红花12g，川牛膝15g，威灵仙12g，地龙12g，羌活12 g，党参20g。水煎服，每日1剂。配合口服藤黄健骨丸、四虫片。复诊：服上药14剂，患者右下肢发凉、怕冷、间跛较前好转，跛行距离约600 m，腰膝酸软症状明显减轻，纳食可，二便调，舌淡苔白，脉沉细。肾虚血瘀症状有所好转，治疗仍以温补肾阳，活血化瘀。上方加肉苁蓉15g，菟丝子20g。三诊：服药28剂，间跛明显延长，约750m，仍有轻度怕冷，无腰膝酸软，活动可，纳食可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。患者肾阳亏虚症状缓解，目前以血瘀之证为主，治疗应加大活血化瘀之力。上方去淫羊藿、肉苁蓉，加僵蚕12g，水蛭6g。随诊半年，患者右下肢发凉、怕冷、间跛症状明显减轻。

［例2］王某某，女，56岁，2013年3月3日初诊。主诉：双下肢发凉、怕冷、麻木4年余，左足破溃1年。4年前双下肢出现发凉、怕冷、麻木等不适，1年前左足不慎外伤，左足第1、2趾间破溃，经久不愈，于当地医院治疗后，疮面较前略减小。既往有高血压病史10余年。就诊时双下肢发凉、怕冷、麻木，左足第1、2趾间糜烂，疼痛较重，影响睡眠，善太息，胸胁部偶有针刺样疼痛，偶感头晕目眩，纳食可，眠差，二便调。查体见：双下肢皮色略苍白，皮温低，双侧足背动脉搏动消失，胫后动脉搏动减弱。左足第1、2趾间有一0.4c m×0.3c m糜烂面，疮面少量淡黄色液体渗出，疮底肉芽颜色略暗。双足泛红试验（＋），恢复时间6s。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：脱疽（肝郁血瘀型），眩晕。治以疏肝理气，活血化瘀。处方：黄芪45g，赤芍20g，地龙12g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，续断15g，郁金12g，香附12g，蜈蚣2条，僵蚕12g，羌活10g，牛膝15 g，生地黄15g，天麻15g，钩藤12g，蔓荆子12g，甘草6g。配合口服花栀通脉片、脉血康胶囊，静脉滴注前列地尔、疏血通6m L，以扩张血管。左足疮面清洁换药，每日1次。二诊：服上药14剂，双下肢发凉、怕冷、疼痛较前明显减轻，双足仍感麻木不适，左足第1、2趾间疮面0.3c m×0.2c m，仍有少量淡黄色液体渗出，疼痛较前明显减轻，胸胁部刺痛已缓解，无头晕目眩等不适，偶有腰膝酸软，纳食可，睡眠较前好转，二便调。查体见：双下肢皮色略苍白，皮温低，足背动脉及胫后动脉搏动减弱，左足第1、2趾间有0.3c m×0.2c m溃疡，疮面少量淡黄色液体渗出。双足泛红试验（＋），恢复时间5s。舌质暗红，苔薄白，脉细。肝郁气滞之象已缓解，主要表现为肝肾不足，气血瘀滞。治以滋补肝肾，活血化瘀。照上方加桑寄生30g，鸡血藤15g，菟丝子15g，制首乌15g，柏子仁18g。三诊：服药30剂，诸症好转，左足第1、2趾间破溃已结痂，纳食可，二便调，舌质淡红，苔略厚，可见少量齿痕，脉滑。患者目前主要表现为血瘀湿重，治以活血化瘀，健脾利湿。上方去郁金、香附、僵蚕、天麻、钩藤、蔓荆子，加白术15g，茯苓30g，木瓜20g。随诊4个月，病情稳定，双下肢发凉、怕冷、麻木、疼痛症状缓解，左足第1、2趾间疮面已愈合，无疼痛不适。