膝关节后内侧联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折效果

薛升奎，韩怡，朱浩英

(中国人民解放军第323医院骨一科,陕西 西安 710054)



膝关节后内侧联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折效果

薛升奎，韩怡，朱浩英

(中国人民解放军第323医院骨一科,陕西 西安 710054)

目的 探讨膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折的效果及安全性。方法选取胫骨平台后侧骨折病人100例，随机分为2组，各50例。观察组采用膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术进行治疗，对照组采用传统的膝关节后内侧入路手术进行治疗。手术后12个月对病人进行随访，采用Rasmussem评分标准对膝关节的功能恢复进行评价，采用Rasmussem放射学评分标准对骨折复位的效果进行评价。结果所有病人骨折均获骨性愈合，观察组膝关节功能恢复情况及骨折复位情况优于对照组，两组比较差异有显著性(uc=3.503、3.428，P<0.05)。结论 膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折安全、效果好，且具有暴露清晰、创伤较小以及有利于关节功能恢复等特点，值得在临床上推广。

外科手术；胫骨骨折;治疗结果

胫骨平台后侧骨折是一种特殊类型的平台骨折，临床相对少见。骨折主要累及胫骨内外侧髁的后1/3,由于其位置偏后,而膝关节后侧解剖结构较为复杂,采用传统的手术入路治疗暴露不够充分,复位固定比较困难,并有破坏、损伤邻近血管神经等风险[1-2]。如果骨折不能得到早期有效的治疗，则会引起膝关节的屈伸功能受限制以及创伤性关节炎等并发症[3-4]。目前，该病的治疗仍以手术为主，手术方式众多，疗效存在一定差异[5-6]。我院采用膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折病人，取得较好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2011年10月—2012年12月，选取入住我院治疗的胫骨平台后侧骨折病人100例。入组条件为：①经过相关检查确诊为胫骨平台后侧骨折；②病人无听力、智力、言语障碍，与医务人员能够很好地进行交流和沟通；③病人自愿参加本次研究。排除标准为：①病人全身基础状态欠佳无法耐受手术治疗；②病人双相情感障碍和合并精神分裂症等重型精神疾病，对自己的行为无完全民事承担能力。随机分为2组，观察组男25例，女25例，年龄22～65岁，平均(43.5±21.5)岁；交通伤22例，高处跌落伤28例。对照组男24例，女26例；年龄23～68岁，平均(45.5±22.5)岁；交通伤23例，高处跌落伤27例。两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1观察组 采用膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术进行治疗。病人全身麻醉后俯卧于可透视床上，保持膝关节微曲。后内侧入路：于腘窝横纹内侧缘作一10 cm直切口并向远端延伸，于腓肠肌内侧头与半腱肌、半膜肌肌腱外侧缘向远端成微弧形延伸；沿切口切开腘筋膜，顺腓肠肌内侧头内侧缘将腓肠肌内侧头与其深部组织进行钝性分离，将趾肌、腓肠肌内侧头和其外侧深面的胫神经、腘血管、腓肠内侧皮神经一起向外牵拉，暴露膝关节后内侧关节囊，纵向切开关节囊并将部分比目鱼肌剥离显露出胫骨后侧面及后侧平台。后外侧入路：于腘窝横纹内侧缘作一10 cm直切口并向远端延伸，沿腓骨外侧皮质轴线与腓肠肌外侧头外缘平行向远端延伸；沿切口切开腘筋膜，将其下的腓肠外侧皮神经和腓总神经向远端充分游离，在皮片保护下向外侧牵拉；将腓肠肌外侧头外侧缘周围与其深面的结缔组织进行钝性分离，结扎膝下外侧动脉；将腓肠肌外侧头与其内侧深面的胫神经、腘动静脉一起向内侧牵拉；将附着于胫骨近端后外侧面和腓骨头斜行的比目鱼肌仔细地剥离并向下牵拉；显露腘肌，将腘肌沿外侧缘向内牵拉，即可暴露位于其下的胫骨后外侧平台、膝关节囊后部。暴露胫骨平台后外侧和后内侧骨折块，将塌陷或者压缩的骨块撬起，并在塌陷面之下用人工骨或者桡骨远端支持钢板将其固定。手术后需静脉注射抗生素1～2周，并将手术部位抬高3～6 d。手术后1 d开始进行股四头肌及踝、趾关节的功能锻炼，手术后2周开始进行膝关节的屈伸锻炼，4周后帮助病人进行不负重的行走练习，10周左右X线检查显示骨折愈合后，可逐步加强负重行走练习，手术后4～6个月完全负重。

1.2.2对照组 采用膝关节后内侧入路手术进行治疗。手术方法与观察组中后内侧入路手术方法一致。术后护理与观察组相同。

1.3疗效评价标准

术后随访12个月，根据Rasmussen评分标准对手术后膝关节的功能恢复进行评价，评分包括疼痛(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝关节的稳定性(6分)、膝关节的活动度(6分)、行走能力(6分)，满分为30分，得分>27分为优，21～26分为良，10～20分为可，<6分为差[7]。根据Rasmussen放射线评分标准对手术后骨折复位效果进行评价，评分包括膝的内翻或外翻(6分)、髁关节塌陷(6分)、髁宽增加(6分)，满分为18分，得分18分为优，11～17分为良，6～10分为可，<6分为差[8]。

1.4统计学处理

应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，等级资料比较采用等级秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组膝关节功能恢复情况比较

所有病人骨折均获骨性愈合。观察组膝关节功能恢复优29例，良18例，可2例，差1例，优良率达94.0%；对照组优13例，良25例，可10例，差2例，优良率达76.0%。两组膝关节功能恢复情况比较，差异有显著性(uc=3.503,P<0.01)。

2.2两组病人手术后骨折复位效果分析

观察组骨折复位优32例，良15例，可2例，差1例，优良率94.0%；对照组优16例，良22例，可9例，差3例，优良率76.0%。两组手术后骨折复位效果比较，差异有显著性(uc=3.428,P<0.01)。

3 讨 论

胫骨平台后侧骨折是一种特殊类型的平台骨折,主要累及胫骨内外侧髁的后1/3。由于后侧骨折的位置偏后，而且邻近神经以及血管，传统的手术入路存在暴露不充分、复位固定困难等问题，一直是骨科手术的难点之一。如果骨折不能得到早期有效的治疗，则会引起膝关节的屈伸功能受限以及创伤性关节炎等并发症[3-4]。因此，学者们和骨科医师一直致力于优化胫骨平台后侧骨折病人的手术方案。

本文观察组采用膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术进行治疗，对照组采用膝关节后内侧入路手术进行治疗，手术后随访12个月，结果显示，观察组膝关节功能恢复及骨折复位情况均优于对照组，差异有显著性。传统膝关节后内侧入路手术的剥离范围比较大，但不能对该骨折部位充分显露，腓骨头和膝关节后外侧角结构的阻挡使其复位和固定都有一定的困难；而且暴露的范围有限，容易损伤内侧副韧带；并且骨折边缘的皮肤容易坏死。膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折有以下优点：①对于后内侧和后外侧暴露均较充分，进行操作的手术空间较广，可以分别对两侧解剖部位进行复位和固定,提高了手术治疗效果；②对软组织的损伤较小，不需要显露重要的血管和神经,术后关节功能恢复较好；③可分别采用后外侧或后内侧入路,也可以与前外侧入路联合治疗各种类型胫骨平台骨折,便于术中变更手术方案，增加了手术操作的灵活性；④可实现对骨折的从后向前固定。所以膝关节后内侧入路联合后外侧入路成为手术治疗胫骨平台后侧骨折的有效术式。

综上所述，膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术可以在直视的情况下将骨折面和骨折块暴露出来，并能准确地进行解剖部位的复位和固定，有利于病人的早期功能锻炼，临床效果显著，而且安全性较高，值得临床推广应用。

[1] 王丽华,陈湘云,冯卫华. 膝关节软骨退变的高频超声诊断价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(2):141-143.

[2] 顾龙殿,王永安,瞿卫. 胫骨平台骨折内固定疗效分析[J]. 骨与关节损伤杂志, 2004,19(12):806-808.

[3] 周恩昌,唐萍,刘士明,等. 经膝关节后外侧和(或)后内侧切口治疗胫骨平台后髁骨折[J]. 临床骨科杂志, 2012,12(1):48-50.

[4] 沈扬,叶建军,屈曲星. 胫骨平台骨折诊断与治疗[J]. 骨与关节损伤杂志, 2012:806.

[5] 刘兴炎,葛宝丰,文益民,等. 胫骨平台骨折与创伤性关节炎的防治[J]. 中国骨伤, 1999,12(1):6-8.

[6] 马晓松,马晓东. 胫骨平台后柱骨折手术治疗22例[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(4):379-380.

[7] 卢世壁. 坎贝尔骨科手术学[M]. 济南:山东科学技术出版社, 2012:2048-2059.

[8] 孙辉,罗从风,曾炳芳. 胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究[J]. 中华创伤骨科杂, 2013,10(8):765-769.

(本文编辑 黄建乡)

EFFICACY OF KNEE POSTEROMEDIAL APPROACH COMBINED WITH POSTEROLATERAL OPERATION FOR POSTERIOR TIBIAL PLATEAU FRACTURES

XUEShengkui,HANYi,ZHUHaoying

(Department of Orthopaedics, The PLA 323 Hospital, Xi′an 710054, China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of knee posteromedial approach combined with posterolateral operation for posterior tibial plateau fractures (PTPF).MethodsOne hundred patients with PTPF were equally randomized to two groups as observation group and control group. The combined approach surgery was applied in the observation group, and in the control group, the traditional knee posteromedial approach was used. The patients were followed up 12 months after surgery, Rasmussem scoring system was employed to evaluate the recovery of knee joint function, and Rasmussem radiographic scoring criteria for postoperative fracture reduction.ResultsAll the patients got bone union, the function of knee joints and fracture reduction in the observation group were better than that in the control group, the difference between the two groups was significant (uc=3.503,3.428;P<0.05).ConclusionThe combined approach surgery for tibial plateau fractures possesses characteristics of clear exposure, less trauma and conducive to the recovery of joint function, which is worth promoting in clinical practice.

surgical procedures, operative; tibial fractures; treatment outcome

2014-07-15;

2014-11-20

薛升奎(1983-)，男。

R683.42

A

1008-0341(2015)02-0202-03